器官移植的感染管理｜刘代红教授：抗感染治疗的成败是血液病治疗的关键

医师报讯（融媒体记者 刘则伯）过去几十年来血液系统疾病治疗手段不断进步，尤其是近十年来，越来越多的恶性血液病经过免疫治疗或靶向药物获得了前所未有的疗效，如许多难治复发阶段的疾病有望获得缓解甚至根治的机会、体能弱或脏器功能受损的病人也可以获得低毒并且有效的治疗等等。造血干细胞移植体系的进步也拓宽了病人的年龄、体能适应范围，与靶向药物的整合使移植的疗效进一步提升。由于人的造血系统同时是免疫系统的核心，上述技术进步的背后无不涉及更深的造血功能抑制或更深、更久的免疫功能抑制。因此，不难想象，感染是血液病患者的首位死亡原因。

刘代红教授受邀出席中国医药教育协会感染疾病专业委员会第八届学术会议，以视频连线的形式介绍了现今恶性血液病用药策略以及造血干细胞移植后的感染特点。

目前国内大型医院血液科收治的病人绝大多数是需要化疗或造血干细胞移植的恶性血液病或重症骨髓衰竭性疾病。其中以淋巴瘤人群免疫功能相对较好，其次为多发性骨髓瘤，急性白血病初治或难治复发期、重型再生障碍性贫血的患者免疫功能最为低下。自体造血干细胞患者的免疫功能受抑一般轻于异基因移植患者。异基因移植尽管是上述疾病最有效乃至根治的唯一手段，移植物抗宿主病期间的免疫受抑依然相当严重，需要密切关注感染的防治。

上述血液病患者的感染原流行病学有着相近的规律。粒缺发热患者能明确感染部位的约占50％左右，最常见的感染部位是肺，其后依次为上呼吸道、肛周和血流感染。以血流感染为例，九成的患者发生在粒细胞缺乏期，其中免疫功能越相对低下者血流感染发生时间越早、死亡率越高。致病菌以G-杆菌为主，通常占全部病原的50%以上，常见为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌和鲍曼不动杆菌；G+球菌约占30%左右，常见肠球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。临床诊断和确诊的侵袭性真菌病的发生率大概在急性白血病化疗患者中为2%~4%左右，在亲属单倍体移植患者中可高达14%；临床上因疑似真菌感染而启动经验性治疗的比例常达30%-50%。

上述血液病患者并不常规使用全身预防性抗菌素，异基因造血干细胞移植患者在预处理期间接受一周左右的肠道除菌药物。专科指南建议恶性血液病化疗或造血干细胞移植患者常规接受阿昔洛韦或伐昔洛韦的预防用药，用于预防单纯疱疹或水痘-带状疱疹。上述患者中CD4+ 淋巴细胞低于0.4x10⁹/L时建议预防性使用卡氏肺孢子虫的预防，常规应用复方磺胺甲恶唑。难治复发状态的恶性血液病化疗、造血干细胞移植的粒缺期建议应用抗真菌药物进行侵袭性真菌感染的一级预防。遗憾的是，迄今规范使用上述感染预防措施的多为异基因移植领域。

新一代的病原检测手段在血液病患者中并不能完全替代传统的检测体系，尤其是细菌、真菌的感染。对于病毒的检测也并不能完全与临床感染的诊断相吻合，如多重PCR法和NGS方法，检测结果通常不能反应临床主要感染原而是反应出患者体内病毒激活的免疫功能低下状态。

总之，感染性疾病的诊治在血液病治疗体系中占有极其重要的地位。血液科医生与呼吸科、重症医学科、检验科、影像科室等的通力协作将不断提升血液病患者感染性疾病的诊疗水平。