中国医师协会2023年呼吸医师年会（CACP2023）盛大召开，大会主题定为“建设现代内科危重症医学体系，夯实呼吸学科发展基石”，以此号召广大呼吸界同仁关注危重症发展，提升内科危重症救治能力。
6月16日，CACP2023主论坛火热进行中，多位大咖围绕呼吸学科发展以及危重症照护展开报告。这些报告紧扣大会主题，将会议气氛推向了又一个高潮。
为危重呼吸系感染全面照护支四招
本文作者
上海交通大学医学院附属瑞金医院瞿介明
呼吸道感染性疾病是全球成人和儿童发病和死亡的重要原因。危重呼吸系感染诊治面临多重挑战，包括感染致病微生物的采样和诊断、病原菌耐药率的增加、严重并发症和后遗症的处理等。如今医学发展已经跨入大医学、群医学的时代，提倡“促防诊控治康”的六位一体模式照护呼吸健康。
如何规范和提升危重呼吸系感染的“促防诊控治康”全面照护质量包括以下四方面：
一是强化屏障 加强对急性传染病高危人群的筛查和防护，完善和提升呼吸慢病的管理，避免急性加重，以及对免疫功能缺陷宿主的高危因素排查等。
二是快速诊断 尽管有多种诊断方法可用，但仍有约40%的重症肺炎患者的致病病原体难以确诊。因此，提高实验室诊断的准确性和时效性具有重要意义。包括培养在内的传统检测方法在改良的同时依然被认为是病原体检测的“金标准”，分子生物学诊断技术的发展在近年来广泛用于呼吸道病原体微生物学诊断。新老技术的结合将提高精确、快速地检测尤其是危重呼吸道感染致病微生物的能力。可以预见，未来在分子生物学技术的推动下，呼吸道病原体感染检测将朝着高通量、自动化的方向持续发展。
三是精准治疗 治疗肺部感染需要综合考虑致病病原体、感染的严重程度、患者的个体情况和医疗资源分配等众多因素。除了抗菌素的选择和疗程的合理制定之外，非药物治疗手段比如口腔清洁、体位调整、气道湿化、呼吸支持、肢体活动和心理调节等对于危重患者的恢复有重要意义。此外，诸如干细胞及其外泌体等新兴治疗手段也有望在耐药率不断上升的背景下，为危重呼吸系统感染的治疗提供新的方向。基于群医学的MDT诊治模式，提升危重症感染性疾病的诊治能力，继续推进RICU的建设也是接下来的工作重点。
四是持续康复 肺部感染的康复过程涉及呼吸康复、营养康复、肌肉力量和功能康复、心理康复、社交和职业康复以及教育和自我管理等多个方面。
危重症慢阻肺病全面照护要管好三节点
《医师报》融媒体记者 王丽娜 整理
深圳市人民医院深圳呼吸疾病研究所陈荣昌教授介绍，慢阻肺是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的慢性疾病。随着疾病的进展，患者呼吸困难越来越严重、咳嗽越来越频繁、住院次数越来越多。劳动能力逐渐丧失，生活质量越来越差，最终发展成危重症慢阻肺病，死亡风险极大增加。CACP 2022年会中，王辰院士曾在《“促防诊控治康”六位一体照护呼吸健康》的大会报告中提出，要从以治病为中心转变为以健康为中心。这就要求我们不能止步于治疗疾病，还应重视对患者“促防诊控治康”全程管理。对危重症慢阻肺病患者的全面照护要管好“三节点”。
早期轻症：干预的最佳时期
2018年的一项研究显示，中国社区人群早期慢阻肺患者（GOLD 1 & 2）占比高达80%，但慢阻肺知晓率低、诊断率低、治疗率低。为了最大程度降低慢阻肺的影响，需要重视慢阻肺的早诊早治。英国一项研究显示，慢阻肺早期诊断比晚诊断，可改善患者结局，包括发生首次急性加重的时间明显推迟和急性加重发生率更低；此外，早诊断还可降低患者医疗负担。
及时识别危重症慢阻肺病
慢阻肺除了疾病本身可致死外，其众多并发症也可增加患者死亡率。心血管病是最常见的合并症之一，与死亡风险增加的关系最大。2007年进行的一项研究显示，我国住院慢阻肺患者肺功能受损严重、症状多、发作风险高。另一项研究显示，我国慢阻肺患者的症状负担比欧美国家更重。
全方位照护危重症慢阻肺病
慢阻肺的治疗目标包括减轻当前症状和降低未来风险。慢阻肺急性加重是患者向重症发展的因素之一，但我国患者对急性加重认知不足，一半以上患者没有听说过这一术语。因此，有必要建立简单易行的评估工具。Paul Jones教授带来了一个中国专家参与研发、针对中国患者、简单易行的评估工具——CERT。
治疗和康复方面，陈教授介绍了几项GOLD 2023中可以降低病死率的重要更新，包括使用LABA+LAMA+ICS三联吸入治疗、戒烟、肺康复、长期氧疗、无创正压通气、肺移植和肺减容手术等。
重型新冠 重在预防
《医师报》社融媒体记者 王丽娜 整理
中日友好医院曹彬教授表示，2023年5月5日，WHO宣布COVID-19不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”，但 COVID-19的威胁并未消失，而是从突发事件变为一个持续的健康问题，需要进行长期管理。
危重型COVID-19重在预防
尽管Omicron的致病性较Delta下降，但住院患者的病死率仍较高。而危重型COVID-19重在预防。研究显示，接种疫苗可预防重症，减少死亡。对于既往感染的患者，抗体保护作用随时间减弱，需接种疫苗。有基础病、特别是65岁以上的老年人群，需接种疫苗。未来新冠疫苗可能也需要每6~12个月接种一剂（特别对于高危人群）。
早期诊断与预警
危重型新冠的“促防诊控治康”核心在于如何减少轻症转危重症，从而降低死亡率。及时诊断能尽早识别病毒、早期治疗。作为一种主要侵袭呼吸道的病毒，COVID-19要与流感、RSV病毒感染等进行鉴别诊断，要高度重视病原学诊断。此外，还需重视新冠高危因素和低氧血症等早期预警指标，及早干预减少重症。
治疗：早用抗病毒药
发病5天内抗病毒治疗可以降低重症发生。如已经发展为重型/危重型，治疗时要四管齐下（免疫调节、抗凝、呼吸支持、抗病毒治疗）。
危重型新冠康复治疗，应该尽早干预，选择适宜、精准的康复评估和治疗手段。
重症肺癌不是终末期
本文作者：四川大学华西医院 李为民
重症肺癌是指体力活动状态（PS）评分为 2~4 分之间的肺癌患者，其状态可能是暂时的、阶段性的。通过综合性的治疗手段可以改善PS评分，为患者带来生存获益。“重症肺癌”不等于“终末期肺癌”，具有抢救价值，更有治疗必要性，在临床实践中应早期识别、精准评估。
导致重症肺癌的常见因素包括各种共病、肿瘤并发症和治疗相关的不良反应。对其精准评估包括对呼吸共病（慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化、肺栓塞）、全身共病（糖尿病、冠心病、心衰、肾衰）、并发症（感染、治疗后肺炎）及肿瘤本身（大气管阻塞、心包积液、胸腔积液）的识别。重症肺癌的治疗主要包括共病防控和控瘤治疗。
共病防控应根据不同可逆病因采取不同治疗措施，例如血管介入、支气管动脉栓塞治疗气道狭窄及咯血，合并肺栓塞患者需要及时给予抗凝治疗，合并恶性胸腔积液患者应联合胸腔内局部治疗，合并重症肺炎和呼吸衰竭患者要接受呼吸支持和抗感染治疗，药物相关性间质性肺疾病、放射性肺炎、免疫检查点抑制剂相关性肺炎及心肌炎患者需接受激素治疗。
此外，在控制并发症的同时也应积极治疗肿瘤本身。重症肺癌控瘤治疗手段包括调整剂量和方案的全身化疗、靶向治疗、局部放射治疗等，合理化、个体化的综合治疗均可使重症肺癌患者获益。
在重症肺癌患者的治疗全病程管理中，还应充分发挥多学科协作的优势。因此，对于重症肺癌患者，需强调“癌肺同治”，及时处理肺癌的各种共病和并发症，改善患者的PS评分，为接受各种抗肿瘤治疗创造条件，从而改善患者生活质量，延长总生存。
危重症早期康复——PCCM医生的使命
本文作者：内蒙古自治区人民医院 孙德俊
患者在ICU期间卧床和制动会导致严重的身体机能失调和呼吸、心血管、肌肉骨骼、神经、肾和内分泌系统功能障碍。随着ICU死亡率的显著下降，仅仅将住ICU或住院的死亡率作为结局指标已经远远不能反映ICU幸存者的远期功能结局。
2012年美国重症监护医学学会（Society of Critical Care Medicine）提出了以ICU经历综合征（PICS）来描述那些危重症后及入住ICU后持续存在的、新发或原有症状恶化的身体功能、认知功能和精神状况，该术语也可用于幸存者的家庭成员(PICS—Family ，PICS-F)，家庭成员表现为焦虑、抑郁和创伤后应激综合征（PTSD）等心理障碍。
PICS带来的沉重疾病负担和社会负担不容忽视，已经成为一个影响社会经济，危害人民生命健康的重要公共卫生问题，应该引起高度重视。
预防PICS应从进入ICU时开始，最大限度减少医源性损害、预防和管理谵妄、早期活动、让家属参与，这个集束化治疗方案被称为ABCDEF集束化方案，已被证明可减少PICS，代表了过去20年危重症早期康复的最重要进展。
危重症早期康复不单纯是运动/活动，而是对患者的综合照护，需要PCCM/CCM医生、护士、治疗师（物理、作业、言语、心理）、临床药师、营养师等组成的多学科团队的共同参与。PCCM/CCM医生作为团队的核心，首先要具有扎实的ICU相关的专业知识、专业技能和临床技能，掌握康复的基本理论、技能和运动生理学相关知识；同时，要负责组织多学科团队讨论，明确诊断，评估、制定“促防诊控治康”一体化的综合照护方案和进一步照护计划，监督团队执行，协调团队成员的沟通合作，对方案进行质量控制等。
改善ICU幸存者的结局应该作为公共卫生的优先事项，未来的目标应该是消除PICS，要从（1）预防危重症；（2）提供高质量的ABCDEF集束化方案；（3）优化急性期后的综合照护，三个方面着手，践行 “促防诊控治康”，以呼吸康复促进PICS患者的全方位健康照护。
