说说肿瘤那些事儿|张怡堃教授：老年血液肿瘤患者诊治应以“控瘤减毒”为目标

随着人口老龄化，全球癌症发病率也不断增长。恶性血液肿瘤是造血系统的恶性疾病，老年患者个体化差异大、合并症多、服用药物多、对化疗的耐受性差，治疗更为复杂。为老年血液恶性肿瘤患者制定合理的治疗方案以达到最佳效果及预后成为关键要点，本次《医师报》特别邀请战略支援部队特色医学中心张怡堃教授结合经验分享老年血液肿瘤的诊疗，以期为临床诊治提供参考。

老年血液肿瘤高发，临床表现隐匿不容忽视

众所周知，恶性肿瘤发生的最重要机制之一为免疫逃逸，老年人免疫功能较差，为肿瘤发生提供了天然的免疫逃逸机会，因此老年人罹患肿瘤的发生率相对较高。血液系统常见肿瘤如多发性骨髓瘤、急性髓性白血病、骨髓增生异常综合征、多数淋巴瘤等在老年人群中高发。人口老龄化导致老年血液肿瘤患者逐年增加，临床早期诊治至关重要。

多数老年患者具有基础病，合并症较多，常掩盖血液肿瘤相关症状，如持续性的乏力贫血、无明显体力消耗且易发生于下午或傍晚的低热盗汗、骨痛、感染、出血、下肢水肿和蛋白尿等，影响早诊早治。因此，老年人在日常生活中应着重留意自身状况，在严格治疗基础病且良好控制生活习惯的状态下，若出现相应的临床表现，应考虑罹患新获得性疾病的可能，尽早就诊排除恶性疾病，保障未来生活质量。

老年淋巴瘤治疗困难重重，控瘤减毒步步为营

老年淋巴瘤患者合并症多、器官功能差，耐受肿瘤治疗能力更差，临床诊疗需以控瘤减毒为目标。在诊断过程中，病理活检为金标准，分子检测为辅助检查，其关键难点在于病理报告的解读及分子检测的精准分析；而在治疗选择中，如何运用多种治疗手段平衡疗效与毒副作用则为治疗成功的关键要点。

老年患者常具有多种基础疾病，治疗时应结合病史以选择药物并进行剂量调整；老年患者免疫力较差，多合并感染性疾病，临床应留意抗瘤再度降低患者免疫力时，感染是否加重或复发；老年患者器官功能较差，临床应聚焦重要器官功能的评估，定期进行多学科诊疗（MDT），调整用药方案延长总生存期（OS），使患者在新药时代获得更多新生的机会。

此外，老年淋巴瘤存在进展复发的风险，临床初治时应充分评估，并给予更全面优效的治疗方案，使淋巴瘤初治即得到最大程度缓解，若初治后复发，需进行二次病理检查，评估复发风险及分期，选择合适的新药治疗后进行巩固维持治疗，使老年淋巴瘤患者实现更长生存。

因此，临床医生应在基于病理报告的基础上，适时选择先进的分子检测技术（如NGS等），综合分析检测结果及评估患者自身状态，对多种治疗手段进行排兵布阵，以制定精细化、个体化治疗方案，提高老年患者生存获益及生活质量。目前战略支援部队特色医学中心血液科已组建全面人才队伍，建设特色专科，开展兼顾基础疾病下老年血液恶性肿瘤患者的个体化抗瘤治疗，例如房颤、心梗、消化道出血、免疫系统紊乱等，为老年患者行稳致远保驾护航。

治疗领域百花齐放，精于排兵布阵至关重要

随着科技发展，新药研发突飞猛进，血液肿瘤领域发生翻天覆地的变化，靶向、免疫、抗体偶联药物（ADC）、CAR-T细胞疗法在老年淋巴瘤中应用前景广阔。

CAR-T细胞疗法利用患者自身的免疫细胞清除肿瘤细胞（图1）[1]，可带来持久缓解，为老年侵袭性淋巴瘤患者增加了可选择的治疗策略。对于70岁以上的高龄患者，若经过妥善评估和处理，其中也有一部分可通过CAR-T细胞治疗获益。

图1 CAR-T细胞疗法原理图

大剂量化疗预处理后再进行自体造血干细胞移植（ASCT）是淋巴瘤有效的巩固方法，一项回顾性研究分析了2000年到2018年期间纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）治疗346例≥60岁接受了ASCT的非霍奇金淋巴瘤患者，整个队列的中位无进展生存期（PFS）可达到8年及以上，OS可达10年（图2） [2]。目前而言CAR-T细胞疗法治疗老年血液肿瘤患者不良反应较大，重要器官功能损伤较严重，且价格较高，临床使用仍存在一定限制。

图2 整个队列的PFS和OS

由于基因改变，包括突变、易位和过度表达，蛋白激酶活性失调在恶性肿瘤的发病机制中发挥重要作用，蛋白激酶成为重要的药物靶点。

临床依据肿瘤的分子病理学检测，使用相应的蛋白激酶抑制剂可有效延长患者OS。而ADC药物通过将细胞毒性药物连接到单克隆抗体，使单克隆抗体作为载体将小分子细胞毒性药物以靶向的方式高效地运输至目标肿瘤细胞中，破坏DNA或组织肿瘤细胞分裂，起到杀死肿瘤细胞的作用，临床使用时应及时监控不良反应，减轻老年患者的其他器官损害，预防和控制感染，兼顾疗效与安全性。

年至耄耋，个体治疗助力长期生存

随着生活条件的进步，我国人口预期寿命也在延长，如果血液肿瘤患者确诊年龄超过80岁，应选择“姑息”治疗，即在启动治疗前进行功能状态等相关评估，从而判断老年患者应选择姑息或积极治疗。目前许多血液肿瘤的治疗已进入新药时代及无化疗时代，80岁以上的老年患者也有可供选择的长期生存治疗方案，但临床需从功能状态、合并症、多药使用、认知状态、心理状态、社会支持和营养状态等方面对患者进行多维度、多学科评估，评估患者的治疗方向，在患者的身体状况和经济条件允许的范围内给予最优的个体化治疗。

张怡堃教授总结

目前我国已进入老龄化社会，老年人口基数大，老年血液肿瘤患者逐年增加，临床医生需综合患者内科基础疾病、肿瘤病理报告及分子检测结果，灵活运用多种治疗手段，为老年患者制定个体化方案，实现控瘤减毒防复发的目标，提高患者生存获益。

专家简介

张怡堃 教授 战略支援部队特色医学中心

博士 、博士后

现为战略支援部队特色医学中心 血液科负责人

副主任医师教授、血液科负责人、硕士生导师

现任 ：

中国医师协会 血液学血液学分会委员；

中国医药生物技术协会再学专业委员

中国毒理学会放射与辐委员

军委科技委生物交叉领域专家组成员

战略支援部队奖励评审专家组成员

载人航天预研专家组成员

北京航空航天大学医工交叉学院兼职硕导

长期从事恶性血液病的基础与临床研恶性血液病的基础与临床研研究工作，对常见恶性血液病的诊治具有丰富临床经验，特别是在骨髓瘤、淋巴瘤、MDS、白血病等领域有深入的研究，达到国内同行先水平。先后承担国家级及省部级课题近10项，以第一完成人获军队科技进步二等奖项；发表SCI及核心期刊论文10余篇。

参考文献：（滑动查看）

1. McGuirk J, Waller EK, Qayed M, et al. Building blocks for institutional preparation of CTL019 delivery. Cytotherapy. 2017 Sep;19(9):1015-1024.

2. Dahi PB, Lee J, Devlin SM, et al. Toxicities of high-dose chemotherapy and autologous hematopoietic cell transplantation in older patients with lymphoma. Blood Adv. 2021 Jun 22;5(12):2608-2618.