当医美遇上ERAS 麻醉医生如何大显身手？
上海交通大学医学院附属
第九人民医院麻醉科
姜虹教授
随着人民生活水平的进步以及求美需求的增加，医疗美容（简称“医美”）行业迅速发展壮大，医美手术与日俱增[1]。麻醉作为医美手术顺利进行的前提与保障，与患者围手术期安全息息相关。而加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对涉及围术期处理的临床路径予以优化，通过缓解病人围术期各种应激反应，达到减少术后并发症，缩短住院时间及促进康复的目的[2.3]。 应用该理念进行医美手术围术期管理能够最大程度控制麻醉给患者带来的风险，做到在保证手术安全的前提下，为患者提供最小影响和最快恢复的围手术期管理策略，这一理念应贯彻到术前评估与准备、麻醉管理与术中监测、麻醉恢复和术后管理的各阶段。 术前访视 医美手术患者相对偏年轻化、合并基础疾病少，术前访视和交流往往未收到应有重视。由此患者易紧张、焦虑，进而产生胃肠功能紊乱及失眠等现象，影响手术耐受力和手术后康复[4]。故术前访视应在传统上对身体状况充分评估的基础上，更加重视心理上的安抚及信任感的建立，包括对患者进行细致宣教、对患者顾虑进行疏导以及对患者需求进行解答等来缓解患者紧张及恐惧心理，减轻焦虑情绪，使患者处于较为良好的生理及心理状态，更好地耐受手术和麻醉。另外，麻醉医师在术前需要对手术风险与手术获益进行充分的评估，对于弊可能大于利的情况，应再次与外科医师和家属沟通。 术前准备 ERAS 理念在医美围手术期提倡个性化的术前用药方法，更加强调患者舒适感和满足感。术前应根据患者心理状态适时选择镇静药物作为术前用药，不推荐常规使用。术前应根据手术种类、手术时间来判断是否预防性使用抗生素。目前，已有大量研究证实术前2-3小时进食流质并不增加反流与误吸风险[5]。建议术前2-3小时饮400 ml清饮，可以让患者处于更适宜的代谢状态，减少患者术前烦躁、口渴及饥饿的发生，显著降低术后胰岛素抵抗发生率。 ERAS理念强调麻醉方法和麻醉药物选择的优化及针对患者年龄、手术部位、手术范围及创伤程度制定个体化的麻醉策略，以达到更完善的镇痛效果。建议尽可能采取联合麻醉的方式，即全身麻醉+区域麻醉，如全身麻醉+椎管内麻醉、全身麻醉+外周神经阻滞，不仅可以最大程度减少应激对机体的影响，还能减少阿片类药物使用[6]。 在全身麻醉中使用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼等起效快、半衰期短的麻醉药，可以使患者手术结束后很快清醒，最短时间恢复康复活动。在肌松药中首选中效的罗库溴铵和顺式阿曲库铵，有利于患者术后早期拔除气管导管，减少麻醉复苏过程中肌松药物残留。 在麻醉维持阶段，麻醉医师进行调控包括镇静、镇痛、肌肉松弛的维持药物剂量往往按照指南或专业书籍推荐使用，且往往是统一剂量。而在ERAS理念下，应充分考虑患者的个体差异，最低有效的麻醉药物剂量才能保证在不发生术中知晓前提下，对机体产生最小影响。因此需要根据实时监测麻醉深度进行药物调控，如使用BIS进行麻醉深度监测。尽管BIS也会受到一些因素干扰，但相比于心率、血压等应激反应指标，监测麻醉镇静深度更精确。 手术中除了常规监测血压、心率、指脉氧饱和度、体温、PETCO2，对于一些手术时间过长或合并有特殊疾病患者，可以进行有创动脉压、中心静脉压、Swan-Ganz导管、心排血量等监测，有助于以目标为导向的精准调控，根据实时监测的数据进行药物剂量的调整。 液体输注也是麻醉管理的重要部分，ERAS主张限制性补液，在满足机体的基础需求上，适当限制液体输注。有研究表明，术中适当限制液体的输注有利于重要器官的保护，减少相关并发症的发生[7]。近年来，众多学者提出以目标为导向的液体治疗，是目前公认的较为科学的液体管理方法。其可以满足个体化需求，避免因容量超负荷或容量不足对患者机体造成不良影响[8]。 此外，ERAS理念还强调术中尽量保持患者体温在正常范围，主动采取一些保暖方法，如提高手术室室温、使用升温毯、输注液体加温等，不仅可以缩短患者的苏醒时间，也可减少患者术后躁动的发生率、提高患者手术的安全性、促进术后恢复[9]。 医美手术术后，麻醉医师要做的第一个决策就是结合患者手术创伤的大小、当前生命体征与脏器功能状态以及患者全身情况重新评估患者去向，是回病房或进入ICU继续治疗？其目的是让患者获得最大受益。 医美手术术后疼痛管理也是麻醉医师践行ERAS的工作重点之一。术后疼痛不仅会增加机体的应激反应，增加术后并发症发生率，还会延缓康复运动时间，延长患者住院时间。 通常建议术后进行多模式镇痛（multi-modal analgesia, MMA），即联合应用不同作用机制的镇痛药或不同的镇痛方法，通过多种机制产生镇痛作用，可以在最大限度减少副作用的前提下，获得更好的镇痛效果[10]。 其方法包括使用非甾体抗炎药镇痛、外周神经阻滞、自控泵镇痛、持续伤口浸润等，大大缩短了患者的住院时间，加快了康复，符合ERAS理念。 另外，医美手术后患者恶心呕吐的发生率较高，恶心呕吐会导致患者恢复期延长，严重的恶心呕吐还会导致吸入性肺炎、水电解质平衡紊乱、伤口裂开等进一步的不良后果[11]。术后使用5-HT3拮抗剂复合小剂量地塞米松可有效减少恶心呕吐的发生。抗胆碱能药物、神经激肽Ⅰ型受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂也具有一定的抗恶心呕吐作用。此外，物理疗法如电针刺激内关穴也可有效降低医美手术患者术后恶心呕吐的发生，配合使用具有很好效果。 总之，麻醉医师的职责是保证手术的安全实施，对不同的患者，应该在实时监测的基础上，在麻醉的各个阶段，采用ERAS理念提供麻醉。随着医美行业快速发展，安全、无痛、舒适的麻醉需求日益迫切。将ERAS理念应用于医美麻醉中，将为促进患者的快速康复提供更多更有效的医疗措施与保障。 参考文献 [1] 严佳, 申乐, 姜虹, 等. 中国整形美容手术麻醉行业现状调查[J]. 协和医学杂志, 2022,13(03):440-448. [2] Ljungqvist O, Scott M, Fearon K C. Enhanced Recovery After Surgery: A Review[J]. JAMA Surg, 2017,152(3):292-298. [3] 曹晖, 陈亚进, 顾小萍, 等. 中国加速康复外科临床实践指南（2021版）[J]. 中国实用外科杂志, 2021,41(09):961-992. [4] Sales P M, Carvalho A F, McIntyre R S, et al. Psychosocial predictors of health outcomes in colorectal cancer: a comprehensive review[J]. Cancer Treat Rev, 2014,40(6):800-809. [5] Awad S, Varadhan K K, Ljungqvist O, et al. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery[J]. Clin Nutr, 2013,32(1):34-44. [6] Malik S H, Saleem H, Ashfaq A D, et al. General Anaesthesia Versus Regional Anaesthesia For Lumbar Laminectomy: A Review Of The Modern Literature[J]. Journal of Ayub Medical College, Abbottabad : JAMC, 2020,32(3). [7] Agrawal H, Molossi S, Alam M, et al. Anomalous Coronary Arteries and Myocardial Bridges: Risk Stratification in Children Using Novel Cardiac Catheterization Techniques[J]. Pediatr Cardiol, 2017,38(3):624-630. [8] Kan C F K, Skaggs J D. Current Commonly Used Dynamic Parameters and Monitoring Systems for Perioperative Goal-Directed Fluid Therapy: A Review.[J]. The Yale journal of biology and medicine, 2023,96(1). [9] Billeter A T, Hohmann S F, Druen D, et al. Unintentional perioperative hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations[J]. Surgery, 2014,156(5):1245-1252. [10] Torres M. Effectiveness of Multi-Modal Analgesia[J]. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 2019,34(4). [11] Gan T J, Diemunsch P, Habib A S, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesth Analg, 2014,118(1):85-113.
排版：黄晶
编辑：黄晶
审核：许奉彦
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