对话先锋|余荣教授：食管癌放疗地位举足轻重，营养支持贯穿治疗全程

食管癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，由于食管癌发病隐匿，大部分患者确诊时已处于中晚期。对于局部晚期食管癌患者，放化疗综合治疗是主要治疗手段。而营养支持又是提升患者生存质量和让治疗不中断的重要干预策略。《医师报》本期邀请北京大学肿瘤医院余荣教授分享食管癌放疗与营养支持经验，为食管癌诊疗提供“北大肿瘤”思路。

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放疗在食管癌局部治疗中地位举足轻重

食管癌是一种世界高发性癌症[1]。中国是食管癌高发国家，约占世界发病率的一半以上[2]。不同分期食管癌患者的治疗目的不同，以手术切除为主联合放疗和化疗的综合手段，可有效提高食管癌的术后生存率。

食管癌T2N0分期前的早期患者以手术切除为主，由于食管癌早期症状不典型，80%～90%的患者在确诊时疾病已发展至中晚期，需采取综合治疗方案，对于诊断为胸上段、颈段食管癌，其位置较高手术难以切除，此外，晚期患者因心肺功能不佳等不能耐受手术，因此放疗在食管癌局部治疗中占据举足轻重的地位。

对于局晚期患者需综合评估根治性手术的可行性，部分患者可采用根治性手术，若存在大血管、大气管、椎体等局部侵犯部位则不可切除。对于可切除局晚期食管癌患者，建议术前先行新辅助治疗，包括新辅助放化疗、新辅助化疗联合免疫治疗等。在免疫治疗介入前，新辅助放化疗广受推荐且临床证据更多，CROSS研究、RTOG 8501研究等均奠定了根治性放化疗在食管癌治疗领域的地位（图1）[3,4]。

对于不可切除局晚期食管癌患者以根治性同步放化疗为主，放化疗前通常行化疗或化疗联合免疫治疗等诱导性药物治疗。由于晚期患者异质性较强，对于部分全身治疗效果较好的患者，再针对残留病灶继续行局部放疗，可有效延长患者生存；对于预后较差的晚期患者可通过放疗缓解患者症状提升患者生活质量。因此，大多数食管癌患者均可行放疗。

图1 CROSS研究新辅助放化疗联合手术与仅手术的生存率Kaplan-Meier分析

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食管癌患者常出现营养不良，营养干预应贯穿治疗全程

随着治疗手段增加及放疗技术进步，食管癌患者的生存期不断延长，长期管理至关重要。食管癌患者常伴随梗阻症状，饮食刺激可增加感染风险，加重黏膜损伤和水肿，此外放疗过程中可引起食管黏膜损伤和肿胀，即放射性食管炎。营养不良可导致不良反应增加、肿瘤治疗周期延长、治疗疗效减弱、预后不佳等，因此营养干预应贯穿治疗全程[5]。

应用营养风险筛查2002量表进行初筛，对于筛查有营养风险的患者，应进一步接受营养状况评价，以判断患者有无营养不良并评估其严重程度。

患者提供的主观整体营养状况评估量表（PG-SGA）是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估量表，目前在食管癌患者的营养状况评估中已广泛应用，PG-SGA由患者自我评估及医务人员评估两部分组成，具体内容包括患者评估的体质量、摄食情况、症状、活动和医生评估的身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，可分为轻、中、重度营养不良（表1）[6]。

若局部肿瘤浸润较深或肿块较大导致梗阻症状持续时间长，可能出现营养状况不足甚则重度营养不良等情况，因此治疗前需进行营养筛查和评估，对于重度营养不良患者需先行营养干预，待营养状态改善再同时开展局部放疗等抗肿瘤治疗[5]。

表1 PG-SGA定性评价

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放疗技术联合营养干预五阶梯方案，为食管癌精准治疗保驾护航

当前放疗技术不断进步，从二维放疗向三维放疗、调强治疗、螺旋断层放疗不断发展，为食管癌精准放疗保驾护航。由于放射性治疗可导致黏膜充血、水肿、溃疡等，产生累积性损伤，放疗结束后逐渐恢复，其恢复时间与营养状态密切相关。

遵循《中国肿瘤营养治疗指南》推荐的五阶梯治疗方案，对于轻度营养不良予饮食及营养教育，并依次向上晋级选择口服营养补充、完全肠内营养(口服和/或管饲)、部分肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯干预。通过放疗技术的升级和放疗方案的优化更注重保护周边脏器及组织，同时关注患者家庭护理，多补充肉蛋奶等蛋白质，适当补充膳食纤维。对于置管患者，予配方营养制剂，以泵入方式补充热量大于1500 kcal为目标，结合注射器注入适量膳食纤维类食物，定期医院复诊评估营养干预后效果。

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余荣教授总结

手术仍是目前食管癌主要治疗手段，由于食管是消化道的通道，食管肿物会影响进食而出现吞咽困难、进食减少。营养治疗已逐渐成为肿瘤治疗的重要组成部分和肿瘤支持治疗的核心要素，营养筛查、评估及营养干预应从肿瘤诊断开始贯穿治疗和康复的全过程，特别是与营养摄入消化吸收密切相关的食管癌等消化道肿瘤。

专家简介

余荣 教授 北京大学肿瘤医院

主任医师

中华医学会放射肿瘤分会姑息治疗学组委员

北京医学会放疗分会委员

北京肿瘤防治研究会放疗分委会副主委

北京癌症防治学会食管癌专委会常委

北京抗癌协会食管癌专委会委员

北京医学奖励基金会肺癌医学青委会委员

专业方向：肺癌与食管癌的放疗与综合治疗

参考文献：（滑动查看）

[1]Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, et al. Cancer statistics, 2023[J]. CA Cancer J Clin. 2023 Jan;73(1):17-48.

[2]GBD Oesophageal Cancer Collaborators. The global, regional, and national burden of oesophageal cancer and its attributable risk factors in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J]. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020, 5(6):582-5.

[3]EyckBM, van LanschotJ, HulshofM, et al. Ten-year outcome of neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery for esophageal cancer：the randomized controlled CROSS trial[J]. J Clin Oncol, 2021, 39(18):1995-2004.

[4]Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, et al: Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group[J]. JAMA 1999,281:1623-7.

[5]中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,等. 食管癌患者营养治疗指南[J]. 中国肿瘤临床,2020,47(1):1-6.

[6]石汉平, 李薇, 王昆华.PG-SGA肿瘤病人营养状况评估操作手册[M].北京:人民卫生出版社, 2013.