2023CCHIO|《医师报》新闻会客厅，郝春芳教授为乳腺癌长生存患者支三招

2023年中国整合肿瘤学大会于11月16日在天津召开。《医师报》在大会现场邀请到了20位肿瘤学大咖做客直播间，为大家揭开肿瘤防治的神秘面纱。本期主题为乳癌“幸福三重奏”。

有人说，乳腺癌患者可能是幸福的。第一，它比卵巢癌容易发现，部分早期可触及；第二，它比胰腺癌疗效好，乳腺癌5年生存率可达85%以上；第三，近年来出现了很多乳腺癌新兴治疗方法，但长生存的患者除了幸福也有苦恼，《医师报》特别邀请天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授为长生存的乳腺癌患者支招。

《医师报》：乳腺癌患者五年身存率可达80%以上，是不是所有的患者都能获得长生存？

郝春芳教授：我们希望每一位早期乳腺癌患者都能治愈、长期健康生存，但不是所有乳腺癌患者都能治愈，所以5年、10年生存率达不到100%。医生可以通过以下三点提前预判患者生存情况。

第一，初始诊断分期。分期越早，疗效越好，治愈率越高。分期可通过全身检查明确。

第二，乳腺癌患者分子分型。病理科通过穿刺活检或手术获取病理组织进行分子分型诊断。乳腺癌可分为luminal型、HER2+型、三阴性型，不同分子分型乳腺癌的活跃程度不同，预后也不尽相同。

第三，对药物治疗的敏感性，包括对标准治疗方案的敏感性，是否存在耐药因素等。这个很难提前准确预测，可以在初始治疗阶段借助精准诊疗手段，了解患者基因特征，但不作为标准治疗推荐。

因此，目前唯一可以人为提高治愈率的方法为早期诊断，从而使患者初始诊断分期更早，提高治愈率。对健康人群，早诊早治非常重要，定期查体或借助专业设备（B超、钼靶）定期检查，高危人群可借助乳腺MRI进行检查，从而早发现、早治疗[1]。若患者初始分期偏晚，也可采取多样化乳腺癌综合治疗，并且若分型较好或对治疗敏感，借助于全身药物治疗、局部手术治疗、放疗，同样可使患者实现治愈。

《医师报》：长生存的第一点需求就是保留乳房，随着技术的进步，患者保留乳房的可能性越来越高，那么什么样的患者适合保乳，什么样的患者不适合？

郝春芳教授：随着乳腺癌长生存的实现，更多乳腺癌患者期待更好的生活质量，保持女性特征，回归健康的工作生活中，因此保乳治疗越来越深入人心。然而，并不是所有患者都可以进行保乳治疗。

首先，需要医生根据患者诊断信息评估能否进行保乳治疗。若患者肿瘤较大、较为弥散，不在同一象限、切缘总是阳性，则不能进行保乳治疗；

其次，评估患者是否愿意保乳治疗。很多患者初始诊断时比较恐慌和焦虑，且对乳腺癌知识了解不足，由于需要尽快做出治疗决策，部分患者认为手术切得越干净治愈率越高，此时若医生没有足够时间进行专业指导，科普保乳获益情况及保乳是否为可行措施，患者往往不愿选择保乳，这也是目前中国乳腺癌患者保乳率较低的主要原因。

最后，判断保乳治疗好不好，这也是患者最关心的问题。从外观上看，保乳是好的；从专业上看，由于保留乳腺组织，存在局部复发可能，但在既往研究中，局部复发后再行根治性手术不影响患者总生存率。

因此，国内外指南、乳腺专科医生均积极推荐有条件保乳的患者进行保乳治疗，初始诊断没有条件保乳的患者可通过前期新辅助治疗来创造机会进行保乳治疗。但是，一旦病灶情况实现不了保乳，患者未来也有乳房再造的机会，能够让女性患者保留乳房和更好的生存[1-2]。

《医师报》：乳腺癌患者生存时间长，更需全程管理，这就涉及一个问题，随着保乳率越来越高，保乳后如何防止复发？

郝春芳教授：乳腺癌是全身性疾病，除了手术等局部治疗，术后药物治疗至关重要。保乳患者术后需要进行保乳放疗[2]。若患者存在放疗禁忌症（如皮肤结缔组织病等）会增加复发风险。此外，患者保乳术后需要进行药物治疗。医生根据分期和分子分型，选择规范化药物治疗方案，例如化疗、化疗+内分泌治疗、化疗+靶向治疗等。一般患者术后首先完成化疗，随后内分泌治疗、放疗、靶向治疗可同步进行，从而降低局部复发风险和远处转移风险。

《医师报》：我国除了癌症发病率高，心脑血管疾病人群数量也不容小觑，乳腺癌属于一种内分泌相关肿瘤，长生存的乳腺癌患者合并哪些疾病的风险会高于正常人？这是什么原因，您有什么建议？

郝春芳教授：60-70%乳腺癌患者发病与较高的激素水平相关，因此，乳腺癌患者可进行内分泌治疗，通过干扰雌激素刺激肿瘤生长的过程来治疗乳腺癌，例如降低雌激素水平、减少雌激素结合等。对于早期乳腺癌患者，内分泌治疗是一个长期用药过程，可长达5年、8年，甚至10年。在漫长的内分泌治疗过程中，尽管可以降低患者复发，但同样会带来特有的不良反应。低危患者可选择他莫昔芬治疗，他莫昔芬可增加子宫内膜癌风险，临床中需要加强监测。此外，他莫昔芬治疗过程中，患者可出现囊肿样改变，肝功能损害等，同样需要定期监测。早期乳腺癌的另一类内分泌治疗主要药物是芳香化酶抑制剂（AI）。

AI主要的不良反应表现为降低血脂代谢，血脂升高，从而引发一系列心脑血管疾病，增加非肿瘤性死亡风险。此外，AI也可影响患者骨质疏松，增加骨折风险。因此，患者若术后服用AI进行长期治疗，一定需要定期监测血脂、骨密度等指标，出现问题对症处理[3-4]。指南推荐绝经后乳腺癌患者服用AI治疗期间，可以选择每半年一次的骨保护治疗，改善生活质量[3]。除了长期监测外，部分患者服用AI可能会出现肌肉关节疼痛，对此目前没有预防性用药，患者可加强运动，缓解相关症状。另外，由于内分泌治疗是长期用药，患者出现的不良反应多样化，例如失眠等。对此，一般建议患者对症治疗，调整生活方式，保持体重和有氧运动。若BMI过高，可能影响整体预后。

《医师报》：外源性补充雌激素是治疗更年期的有效疗法，长生存的女性乳腺癌患者在面临更年期时能否考虑雌激素治疗呢？

郝春芳教授：外源性补充雌激素可有效治疗更年期症状，但流行病学研究发现，外源性补充雌激素是明确的乳腺癌高危因素[5-6]。因此，妇科目前很少建议患者接受雌激素替代治疗，如果必须使用，医生会告知风险。由于临床治疗的改变，美国乳腺癌发病率已明显降低，这与减少雌激素替代治疗密切相关。目前，国内肿瘤科、妇科已达成共识，不建议更年期患者接受雌激素替代治疗，严重更年期症状可选择其他替代治疗。然而，豆类制品中的植物性雌激素不影响乳腺癌发生发展。

郝春芳教授总结

乳腺癌患者治愈率及预后与分期、分子分型、药物敏感性相关，因此，乳腺癌患者早诊早治至关重要，分期越早，治愈率越高。推荐有保乳条件的患者接受保乳治疗，保乳术后需接受药物治疗降低复发及转移风险。由于大部分乳腺癌患者术后需接受长期内分泌治疗，因此需关注内分泌药物带来的一系列不良反应，积极干预、加强管理。此外，更年期女性症状严重者不建议接受雌激素替代治疗，会增加乳腺癌风险。

郝春芳教授简历

郝春芳 副主任医师、医学博士

• 天津医科大学肿瘤医院乳腺内科

• 天津市肿瘤医院空港医院乳腺内科 科主任

• 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员

• 中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会 委员

• 中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会 委员

• 中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 委员

• 北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会 副主任委员

• 北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会 常务委员

• 北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会 常务委员

• 天津市药理学会肿瘤药理专委会 委员

• 天津市医疗健康学会肿瘤专委会 委员