对话先锋|胡孝渠教授：乳腺癌保乳治疗效果不亚于全切，“外科+” 综合治疗模式让患者受益

乳腺癌是全球女性最常见的癌症，近年来，女性乳腺癌的发病率与死亡率急剧上升，已成为全球重点公共卫生问题[1,2]。随着精准医学的研究不断深入，乳腺癌的全身综合治疗进展迅速，同时也对外科治疗、围手术期管理、药物治疗规范等提出更高要求。此次《医师报》特别邀请温州医科大学附属第一医院胡孝渠教授分享乳腺癌治疗的相关进展。

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外科治疗举足轻重 保乳治疗势在必行

近年来，得益于精准医学的迅速发展及对乳腺癌生物学特性的深入认识，乳腺癌的全身综合治疗进展显著[3]。尽管包括药物治疗在内的综合治疗手段日臻成熟，乳腺癌的外科治疗仍具重要地位：术前新辅助治疗或可实现完全病理缓解，但仍需外科手术才可判断病灶的清除程度。

如今PET/CT、磁共振以及各种精密仪器定位下的多点穿刺已实现广泛应用，但仍无法代替外科治疗对于整个区段的精细检测；外科手术在治疗方案中的占比相对较高，高达50%的乳腺癌可通过单纯手术治疗治愈；外科治疗与其他综合治疗手段相得益彰，显著降低局部及远处复发率。

数据显示，在精准、微创医学时代背景下，保乳手术的5年总生存率绝不亚于（显著高于）乳房切除术[4]（表1）。总体而言，我国保乳治疗仍存在起步较晚、手术时间相对较长、国民认知水平有待提高、保乳率相对较低，且地区分布不均衡等问题。尽管存在上述缺陷，保乳治疗依然有其不容质疑的优势，其预后较好、充分保留乳房外形、手术损伤小、心理创伤小、医患满意度高；与此同时，得益于国人的保乳习惯，手术切除范围较大，因而保乳手术复发率较低。此外，保乳手术治疗不断推陈出新、裨漏补缺：通过脂肪移植实现保乳填充，通过腔镜植入实现疤痕隐形。

表1：保乳治疗与改良根治术手术情况比较[5]

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新辅助治疗因人而异

围手术期心理干预不可或缺

当下，乳腺癌全程管理多以疾病自身为导向，重视围手术期治疗，先行疾病分期，后予相应治疗。术前采取化疗、靶向治疗、免疫治疗或临床研究等治疗方案行新辅助治疗，旨在降低肿瘤分期，缩小肿瘤体积、增加手术机会以提高患者保乳率[7]。然而新辅助治疗对部分患者疗效不佳，为避免不良结局，临床应根据乳腺癌的分子分型决定是否需要新辅助治疗并选择适当治疗方案。

适合新辅助治疗的患者，在治疗后需先评价治疗效果，然后予手术治疗，术后根据疗效考虑加强治疗或随访。

然而，上述治疗往往忽视围手术期心理干预的必要性。由于患者心理建设不足，对疾病分期及治疗方案等缺乏客观理解，若疗效不佳，患者常常难以接受。试验表明，予以适当心理干预有助于患者正确认识以及评估自身情况，从而提高治疗依从性，改善预后（图1）[6]。因而，需要建立规范化的心理干预理论体系，以给予患者强大的心理支持。

图1 患者治疗依从性量表对比[6]

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药物治疗规范化势在必行

外科治疗取长补短

近年来，随着乳腺癌治疗新药不断推陈出新，药物治疗规范化问题也接踵而至，包括指南规范药物的同类药以及生物仿制药的外推，医保政策的导向改变，国内外用药规范的不统一，临床研究的设置意义，临床医生的经验性用药，临床医生的知识结构亟待更新，患者用药的个体化，药物供应的渠道及速度等多重问题亟待规范。

聚焦乳腺癌诊疗，尽管药物治疗发展迅猛，但手术治疗仍是早期根治的唯一手段。另外，外科治疗有其不可替代的最大优势，即满足患者乳腺美容的心理需求。同时，对于乳腺良性病变，仍需外科手术治疗。因此，外科治疗在乳腺疾病诊疗中不可取代，临床需根据不同患者个体的情况，为其制定最佳治疗方案。

胡孝渠教授总结：

精准医疗时代乳腺癌的治疗手段日臻完善，外科治疗既可根治病灶，又可满足患者的美容需求，具有重要地位，其中保乳治疗效果不亚于全切，应用前景广阔。当前乳腺癌已进入慢病管理时代，应注重患者的全程管理，包括制定适宜治疗方案，积极干预患者心理状态，定期随访观察等，助力为患者带来更优疗效和生活质量。

专家简历

温州医科大学附属第一医院乳腺外科 执行主任

主任医师，副教授，硕士生导师

中国医师协会外科医师分会乳腺外科专家组委员

中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年委员会委员

中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专业委员会委员

长江学术带乳腺联盟 常委

浙江免疫学会临床免疫专委会委员

浙江省数理医学协会乳腺癌临床试验委员会副主任委员

浙江省中西医结合委员会乳腺病青年委员会 副主任委员

浙江省医学会肿瘤外科学青年委员会委员

温州乳腺疾病康复专委会 副主任委员

参考文献：

1. 张雪,董晓平,管雅喆,等. 女性乳腺癌流行病学趋势及危险因素研究进展[J]. 肿瘤防治研究,2021,48(1):87-92.

2. Maass H. Epidemiologie des Mammakarzinoms [Epidemiology of mastocarcinoma (author's transl)]. Rontgenblatter. 1978 Jul;31(7):401-4. German.

3. 朱懋光,龙军先. 乳腺癌外科治疗的回顾与展望[J]. 医药前沿,2019,9(12):22-23.

4. 李建辉,蔺光帅. 精准医学时代乳腺癌外科治疗的热点问题[J]. 肿瘤预防与治疗,2021,34(3):257-261.

5. 邵建斌. 保乳手术与改良根治术在早期乳腺癌治疗中的临床效果对比[J]. 中外医学研究,2023,21(10):151-154.

6. 田小燕,乔俊英,吕璐,等. ABC情绪管理在乳腺癌患者围手术期治疗中的应用效果分析[J]. 医药前沿,2021,11(34):136-137.

7. 中国乳腺癌新辅助治疗专家组. 中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)[J]. 中国癌症杂志,2019,29(5):390-400.