对话先锋 | 尚宏清教授：甲状腺肿瘤微创发展势不可挡，疗效与无痕奔向双赢

2022年国家癌症中心发布的癌症发病和死亡情况分析报告显示[1]，近年来甲状腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。面对这一趋势，如何以更小代价治疗该疾病并最大限度保证患者生活质量成为迫在眉睫的一大挑战。《医师报》特邀北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）乳腺甲状腺外科尚宏清教授分享甲状腺肿瘤的微创治疗之路，为患者提供安全无痕的治疗方案。

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甲状腺手术“由刀到针”

经过百余年发展，甲状腺手术仍是目前甲状腺肿瘤治疗的最重要手段。在冷刀时代，我国的甲状腺外科奠基人李树玲教授刀工精湛，为许多甲状腺肿瘤患者带来生的希望，也迈出了我国甲状腺外科治疗的第一步。美中不足的是，经过手术治疗的患者，颈部会遗留明显瘢痕，不仅影响美观也影响患者的心理状态。随着科学技术的进步，电刀等能量器械的出现加快了手术时间并减少了术中出血量，显著提高手术安全性。

进入腔镜时代后，医生将暴露于颈部的切口转移至腋窝、口腔等隐蔽部位，实现体表完全无痕，同时腔镜的放大作用可将甲状旁腺和神经等重要解剖结构充分显露，进一步提高了手术安全性。近年来甲状腺消融等新技术问世，逐渐成为临床治疗甲状腺肿瘤的重要补充方案。

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微创手术前景广阔

实现疗效与美观双赢

颈部作为一个经常裸露的部位，颈部手术的瘢痕常影响患者的生活质量，尤其对于瘢痕体质的患者，因此微创手术应运而生。临床常用的腔镜术式包括胸乳(BABA)入路，腋窝入路及经口甲状腺手术等。

研究发现，腔镜手术患者的术后引流量、出血量和恢复时间均优于传统开放手术[3]，清扫淋巴结数目也显著更多(WMD=-0.45,95%CI:-0.08～-0.09,Z=2.47,P=0.01)[4]。目前腔镜手术尚未成为我国的常规甲状腺手术，未来前景广阔。

甲状腺消融技术的问世带领甲状腺手术逐渐步入无痕时代，研究表明T3N10M2 甲状腺乳头状癌（PTC）患者经热消融治疗后1年、3年、5年和8年的累积无病生存率分别可达98.0%、96.7%、96.0%和95.7%（图1），生存获益显著[5]。

目前消融技术在临床的应用已在国际形成共识[6]，其以损伤小、恢复快、并发症少及对甲状腺功能影响小等优势成为当前甲状腺良性非功能性结节的首选治疗方式。此外，对于追求美观微创的早期甲状腺微小乳头状癌(PTMC)患者或身体状况较差，出现复发转移，无法耐受手术的患者，均可考虑选择甲状腺消融技术。

图1 随访8年内累积无病生存率[5]

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主动监测策略切实有效

临床推广道阻且长

PTMC的主动监测策略最早于1993年由日本的Ito博士提出。Ito博士经过临床观察发现部分低危型甲状腺微小乳头状癌(LR-PTMC)发展缓慢且预后较好，由此进行了一项积极监测LR-PTMC患者的前瞻性临床研究。经过10年随访，Ito博士于2003年发表了首例LR-PTMC积极监测结果[7]，仅有8%的患者肿瘤增大超过3毫米，3.8%患者出现新的淋巴结转移，且与年龄60岁以上的患者相比，40岁以下的患者更易出现肿瘤进展(5.3%vs0.4%)和新出现淋巴结转移(5.9%vs2.2%)（图2）。

图2 不同年龄患者肿瘤进展和新发淋巴结转移情况[7]

然而，微小癌并不等同于低危癌，当前临床广泛开展主动监测策略的可行性尚需慎重，一方面像Ito博士这类的临床研究，入组人群是经过严格筛选的，而且不同的临床研究之间得出的结论的不尽相同，有研究表明20-30岁的年轻微小乳头状癌患者远期疾病进展的比例甚至高达40%以上。另外，当前暂无明确有效的手段可甄别真正低危患者，亦无可靠标志物有效预测该类疾病进展，同时缺乏统一的标准化操作规范。

此外，推广主动监测策略时还需权衡动态监测的成本效益，需加强建设多学科诊疗团队并完善相关制度支撑。总体而言，临床推广主动监测策略仍道阻且长。对于我国的LR-PTMC患者，医生应积极进行健康相关知识的科普宣教，提高患者对自身疾病的认识激发患者主观能动性，并尽快制定统一的标准化操作规范，促使患者成为自身健康的第一责任人。

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尚教授总结

既不能过度诊治 也不能消极对待

在疾病治疗过程中，外科医生掌握的治疗手段越多，则可更好满足患者多元化的治疗需求。当前，开放手术、腔镜手术和消融手术此三种手术方式是甲状腺肿瘤治疗的三驾马车，临床缺一不可。对于甲状腺肿瘤患者，医生应遵循治病第一，功能第二，美容第三的原则，时刻为患者生命安全考量。同时，作为医生也应该与时俱进地提高自己的临床思维，既不能过度诊断治疗，也不能过度消极对待。在临床中，着眼于患者病情进展状态，选择最合适治疗方案，积极进行科普宣教，提高患者主动性，使患者临床获益最大化。

专家简介

尚宏清教授

北京市海淀医院（北京大学第三医院海淀院区）乳腺甲状腺外科主任，主任医师

北京癌症防治学会甲状腺癌专业委员会常委

北京中西医结合学会甲状腺专委会常委

中国康复医学会产后康复专业委员会乳腺管理及母乳喂养学组副主委

中国医师协会微无创分会乳腺学组委员

中国抗癌协会康复会乳腺微创整形与修复重建学组委员

北京乳腺病防治学会预防与保健专业委员会委员等

参考文献：（滑动查看）

[1]Zheng RS,Zhang SW,Zeng HM,et al.Cancer incidence and mortality in China,2016［J］. J Natl Cancer Cent,2022,2(1):1-9.

[2]Lira RB, De Cicco R, Rangel LG, et al. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach: Experience from a multicenter national group with 412 patients［J］. Head Neck. 2021;43(11):3468-3475.

[3]彭亚,柳岸,彭小伟.经口腔前庭内镜甲状腺癌切除术治疗甲状腺癌的临床疗效[J].癌症进展,2019,17(13):1531-1533.

[4]唐嘉晨,郝玲玲,秦晓茹等.全腔镜下甲状腺乳头状癌并发症Meta分析[J].医学信息,2021,34(04):78-83.

[5]Li X, Yan L, Xiao J, et al. Long-Term Outcomes and Risk Factors of Radiofrequency Ablation for T1N0M0 Papillary Thyroid Carcinoma ［J］. JAMA Surg. 2023;e235202.

[6]Papini E, Monpeyssen H, Frasoldati A, Hegedüs L. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules［J］. Eur Thyroid J. 2020;9(4):172-185.

[7]Ito Y, Uruno T, Nakano K, et al. An observation trial without surgical treatment in patients with papillary microcarcinoma of the thyroid［J］. Thyroid. 2003;13(4):381-387.