大咖评新锐 | 一例“完美”病例中的争议：影像学诊断与病理诊断缺一不可

乳腺癌是目前临床常见的恶性肿瘤，由于发病率在不断攀升且发病患者的年龄越来越趋于年轻化，因此引起了社会广泛的关注。目前针对乳腺癌的诊断方式有多种，主要包括医学影像学诊断、分子生物学诊断以及病理活检等三大类，其中，乳腺组织病理活检是目前临床乳腺癌诊断的金标准[1-2]。当患者影像学检查或临床表现怀疑或高度怀疑恶性时，进行进一步活检，抽取肿物内少量细胞或组织进行病理诊断来明确病理性质十分必要。此次，《医师报》特别邀请淄博市中心医院邱树升教授为我们讲述乳腺癌诊疗的相关内容。

李东样医师

一例疑似乳腺癌术后

复发患者的诊断过程

患者田某某，女，61岁，2011年9月29日给患者做了右乳癌改良根治术，术后病理显示为浸润性导管癌II-III级，诊断为右乳癌，PT1N0M0，IA期，Luminal B型。术后化疗，AT方案6周期，化疗结束后口服他莫昔芬8年。

影像学诊断：

于2022年6月、10月两次进行胸部CT检查，均显示双肺多发结节灶，考虑转移瘤可能性大。

2023.04.10，省级医院胸部CT：双肺多发结节，较前增多，考虑肺转移；乳腺及腋窝、颈部淋巴结、肝胆胰脾、子宫附件超声：未见明显异常。

2023.04.14，PET-CT：双肺多发FDG代谢增高小结节，考虑双肺转移可能性大。

经本院及省级医院多学科会诊讨论，患者肺结节穿刺困难，建议患者转诊至上级医院。

2023.05.05，上海某医院胸部增强CT：双肺内多发小结节，M可能；右肺门肿大淋巴结，穿刺困难，建议行手术切除。

病理诊断：

术中、术后病理均显示左上肺、左下肺结节为良性，未发现明显转移灶。

邱树升教授点评：

1、病理检查是肿瘤患者诊断的“金标准”，不可仅靠影像学诊断结果进行治疗

本例患者辗转多个医院，各医院根据CT结果均考虑为肺转移，且肺部多发结节，结节较大，但术后病理最终显示结节为良性，无明显转移灶。提示影像学诊断仅供参考，病理诊断仍是肿瘤诊疗的金标准。特别需要注意的是PET-CT，目前已出现多例患者PET-CT提示考虑转移，但实际并不是转移灶。因此，如果仅根据影像学诊断进行肿瘤治疗，可能存在过度治疗的风险，加重患者心理、经济上的负担。

目前，本例患者无任何症状，预后较好，建议其随访观察，有机会再次穿刺进行病理检查。治疗不是该患者目前的主要问题，关键需要精确诊断，精确诊断才能精准治疗。

2、开展多学科会诊（MDT），提升乳腺癌疑难重症诊治水平

从2021年开始，淄博市中心医院乳甲外科每周五对晚期乳腺癌复发转移的患者开展多学科会诊讨论。对PET-CT或核磁共振等影像学诊断不明确或存在疑虑的患者MDT同时邀请影像科、超声科参与讨论，对需要进行穿刺活检的患者，邀请超声科、ct室、胸外、脑外、骨科等相关科室参与讨论。虽然部分骨转移患者获取病理组织难度较大，但随着MDT的不断发展和各科室水平的提高，在脊柱外科、介入科、病理科、超声科、影像科协作下显著提升了患者病理诊断水平，尤其在各种乳腺癌转移病灶，如脊柱、肋骨、肝、肺等穿刺水平有了显著提高，使病情诊断更加精准。此外，乳腺肿瘤患者术前、术后常规开展MDT讨论。目前淄博市中心医院对各种肿瘤患者均开展肿瘤多学科诊疗模式，这也是目前肿瘤治疗的发展趋势。

3、晚期乳腺癌的治疗没有唯一答案，参考指南同时开展针对性个体化治疗模式

对于晚期复发转移的乳腺癌患者，指南通常只是规定了基本治疗原则和方向，并给予部分用药建议，而临床中的实际用药种类及强度、用药顺序则与患者病情、既往治疗情况、医生水平密切相关。晚期患者用药的排列组合非常关键，每位医生各有不同侧重点，没有统一答案，应结合患者综合情况制定个性化治疗方案。

邱树升教授总结：

病理学检查报告是确诊乳腺癌的“金标准”，更是指导临床治疗乳腺癌的重要依据。仅靠影像学诊断结果而开展治疗可能存在过度治疗或治疗不足的风险，应结合病理、影像、基因检测等综合检查手段，对患者做出个体化治疗方案。MDT是提升乳腺癌患者治疗水平的重要模式，对于乳腺癌诊断疑难病例，MDT模式可发挥多种影像学检查联合诊断优势，降低漏诊率，改善临床决策及整体治疗效果，从而提升患者生存率和生活质量[3]。

邱树升教授简介

•主任医师 硕士研究生导师

•淄博市中心医院乳腺甲状腺外科

二病区主任

•中国医药教育协会特色医疗委员

会常务委员

•山东省抗癌协会肿瘤整形分会副

主任委员

•山东省临床肿瘤学会乳腺专家委

员会常务委员

•山东省医学会外科学分会乳腺学

组委员

•山东省抗癌协会乳腺癌专业委员

会委员

•山东省抗癌协会甲状腺癌专业委

员会常务委员

•淄博市医学会乳腺甲状腺疾病分

会主任委员

李东洋医师简介

•外科学博士

•淄博市高层次人才

•淄博市卫生健康青年卓越人才

•擅长乳腺疾病和甲状腺疾病的综

合、规范、个体化治疗

参考文献

[1] Sardanelli F, Giuseppetti G M, Panizza P, et al. Sensitivity of MRI versus mammography for detecting foci of multifocal, multicentric breast cancer in fatty and dense breasts using the whole-breast pathologic examination as a gold standard[J]. American Journal of Roentgenology, 2004, 183(4): 1149-1157.

[2] Freitas AJA, Causin RL, Varuzza MB, et al. Liquid Biopsy as a Tool for the Diagnosis, Treatment, and Monitoring of Breast Cancer. Int J Mol Sci. 2022 Sep 1;23(17):9952.

[3] 张瑾,陈晓,刘蕾.多学科团队在乳腺癌诊疗中的作用[J].中华内分泌外科杂志,2017,11(5):353-355.