大咖评新锐 | 因“人”制宜，规范化原则下对转移性晚期食管贲门腺癌患者实施个体化治疗

食管贲门癌是起源于食管与胃交界处的腺癌，远处器官转移影响患者预后[1]，如何管理伴有远处器官转移的食管贲门癌患者始终是临床重点关注的问题。本期《医师报》特别邀请到山东第一医科大学附属省立医院杨哲教授对一例转移性晚期食管贲门腺癌患者的诊疗过程进行分析，以期为转移性晚期食管贲门腺癌的个体化治疗提供参考。

一例转移性晚期食管贲门腺癌

患者诊疗病例分享

患者男，79岁。2023年8月16日因吞咽困难半年，确诊食管贲门腺癌1月入院。既往有高血压病20年，口服替美沙坦40mg qd，控制尚可。有吸烟史40余年，20支/天；饮酒史40余年，6两/天。否认家族性肿瘤史。

辅助检查：

上消钡餐：食管下段充盈缺损，长约4cm，累及胃底，粘膜破坏中断，管壁僵硬，考虑食道贲门癌。

胸部+上腹部CT增强：右肺小结节（建议随访），胃壁明显增厚并周围增大淋巴结。肝内低密度灶（不除外转移瘤）。左侧肾上腺率增厚。

PET-CT：食管下段管壁及胃贲门周围胃壁增厚，高FDG代谢；肝右叶可见一类圆形低密度灶，高FDG代谢；小网膜囊区多发大小不等淋巴结，高FDG代谢，考虑病史符合食管-胃恶性肿瘤伴淋巴结及肝脏转移表现（图1）。

图一 治疗前PET-CT

胃镜检查：距门齿35cm食管至贲门见一肿物，表面凹凸不平，结节感，充血糜烂，溃疡形成，累及胃底及胃体小弯前后壁。

病理诊断：（35cm食管-贲门）中分化腺癌。PD-L1联合阳性评分（CPS）=2，表达阳性。

基因检测报告：NGS：ATM(次，6096-39 6096-1del第41内含子剪切突变；TP53(p.R175H第5外显子错义突变，CDH1（拷贝数消失）))

初步诊断

1、食管贲门癌（cT3N2M1, IVB期 G2）

腹腔淋巴结转移

肝转移瘤

2、高血压

治疗经过

根据2023年NCCN指南[2]，对于HER2表达阴性，PD-L1表达水平联合阳性分数（CPS≥5）（1类）或CPS＜5（2B类）的腺癌的首选方案为纳武利尤单抗联合氟嘧啶（氟尿嘧啶或卡培他滨）和奥沙利铂。考虑患者为高龄合并高血压，目前吞咽困难症状明显，出现纳差症状，且患者检查结果示体力状况评分（PS）为2分，PD-L1 CPS=2，表达阳性。因此与患方交代病情后，建议可考虑低强度化疗联合免疫治疗。具体方案为：纳武利尤单抗360mg+卡培他滨1.5g bid d1-14 q3w。于2023年8月18日开始行化疗联合免疫第1周期治疗。

2023年9月10日复查，患者吞咽困难、纳差症状较前明显减轻，胸部+上腹CT强化示：符合食管-胃恶性肿瘤并肝脏、淋巴结转移治疗后CT表现（图2）。患者药物耐受良好，病灶较前缩小，疗效评价为部分缓解（PR）。遂于2023月9月11日，2023月10月2日行原方案第2、3周期治疗。

图2 第1周期治疗后胸部+上腹CT强化

患者于2023月10月23日再次复查，一般情况稳定，饮食睡眠良好，PS为0分。胸部+上腹部CT平扫示食管-胃恶性肿瘤并肝脏、淋巴结转移治疗后CT表现（图3），较前范围缩小，遂于2023月10月24日行原方案第4周期治疗。

图3 第3周期治疗后胸部+上腹部CT平扫

杨哲教授点评：

该例患者老年男性，诊断为转移性晚期食管贲门腺癌。结合患者自身状况，采用免疫联合单药化疗。经过治疗后，患者症状好转，体重增加，复查结果显示病灶较前缩小，疗效评价为PR。

1、治疗前评估指标，高度重视转移灶疗效评估

在免疫治疗前需要重点评估以下三点：其一是肿瘤PD-L1表达状态，对于需要PD-L1抑制剂治疗的局部晚期、复发或转移性食管贲门癌患者可进行PD-L1检测。研究结果显示在PD-L1 CPS≥10分的患者中，免疫治疗较化疗可显著延长患者的生存期[3]；其二是肿瘤组织基因突变情况，尤其是HER-2基因的表达状态。有研究报道HER-2阳性与肿瘤侵袭及淋巴结转移相关，提示预后不良[2]；其三，对高龄患者进行心、肺、肝、肾功能全面评估。老年人免疫系统的内在差异可能影响肿瘤免疫治疗的疗效和（或）毒性，且老年患者机能储备较差，可有多种合并症，或可会增加免疫相关不良事件的发生，因此临床需充分评估老年人身心健康以降低发生风险[4]。

肿瘤的异质性是指肿瘤在生长过程中，经过多次分裂增殖，其子细胞呈现出分子生物学或基因方面的改变，从而使肿瘤的生长速度、侵袭能力、对药物的敏感性以及预后等各方面产生差异。由于肿瘤存在高度异质性，因此同一位患者的原发灶与转移灶的特点与治疗情况也可能存在差异，当前备受临床关注，由此本病例中对患者的肝转移灶疗效评估给予了高度重视。

2、 遵循规范化诊疗，努力实现个体化治疗原则

能够使患者获益良多的肿瘤个体化治疗是肿瘤科医生追求的目标和努力的方向，但目前尚无法让每一位患者均实现个体化治疗。临床应遵循规范化诊疗，在循证医学指导下综合患者情况，制定个体化治疗策略以实现患者获益最大化。

为努力实现患者的个体化治疗，治疗前临床医生应尽可能明确患者肿瘤基因突变情况及PD-L1状态等，全面评估患者身体状况，脏器功能、合并疾病及心理和营养状态等，充分保障患者治疗过程中的安全性，选择适宜的治疗方案以提高临床疗效及治疗耐受性。

以该患者为例，其采用免疫联合单药化疗治疗，患者耐受良好且治疗效果较佳，后续治疗可考虑进入免疫维持治疗阶段。若出现肿瘤进展，则可能涉及免疫跨线治疗问题，后续治疗可在免疫治疗基础上联合阿帕替尼等抗血管生成药物，同时考虑调整化疗药物如奥沙利铂或紫杉醇等控制肿瘤进展，实现最佳个体化治疗。

杨哲教授总结：

食管贲门癌是一类严重危害人体健康的上消化道肿瘤，晚期远处器官转移更是与预后不良密切相关，需格外关注。临床上采用免疫联合化疗药物治疗前应当结合患者的PD-L1表达状态及身体状况以制定治疗方案，践行规范化原则的同时实施个体化治疗，助力提升患者生存期与生存质量。

杨哲教授

简介

山东省立医院

•主任医师，医学博士 博士生导师

•山东第一医科大学附属省立医院放疗科副主任

•中国抗癌协会放射医学专业委员会常委

•中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会委员

•山东省老年医学学会肿瘤多学科诊疗专委会主任委员

•山东省医学会精准医学分会副主任委员

•山东省医师协会肿瘤精准医疗分会副主任委员

•山东省抗癌协会肿瘤精准治疗分会副主任委员

•山东省医师协会肿瘤科医师、放疗医师分会副主任委员

•山东省抗癌协会放射肿瘤学分会副主任委员

•山东省抗癌协会理事会常务理事

•山东省临床肿瘤学会理事会理事

•山东省立医院 “省医工匠” 、知名专家”

简介

•医学博士

•山东省立医院肿瘤放疗科副主任医师

•山东省老年医学学会肿瘤多学科诊疗专业委员会常务委员

•山东省医学会精准医学分会食管癌学组秘书

•山东省医师协会肿瘤放疗医师分会青年协作组委员

•山东省老年医学学会生物靶向专业委员会委员

•山东省抗癌协会姑息治疗分会委员

•山东省抗癌协会消化道肿瘤分会委员

•山东省临床肿瘤学会肿瘤放射治疗专家委员会委员
•山东免疫学会肿瘤分子标志物与靶向治疗专业委员会委员

•山东免疫学会微生态免疫专业委员会委员合、规范、个体化治疗

参考文献

[1]杨媛啧,赵学科,宋昕,等. 食管胃交界部腺癌患者的3种常见器官转移方式及预后[J]. 食管疾病,2022,4(1):32-36.

[2]Ajani JA, D'Amico TA, Bentrem DJ, et al. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers, Version 2.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J]. J Natl Compr Canc Netw. 2023 Apr;21(4):393-422.

[3]薛丽燕,李印,黄镜,等. 中国食管癌PD-L1蛋白表达检测临床病理专家共识[J]. 中华肿瘤杂志,2023,45(4):291-297.

[4]J.PRESLEY C ,GOMES F ,E.BURD C , et al.老年癌症患者的免疫治疗[J].中国肺癌杂志,2021,24(10):743-754.