对话先锋｜蒋华教授：关爱肿瘤患者，夯实营养治疗

肿瘤相关性营养不良简称肿瘤营养不良，特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如控瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足，是一种伴有炎症的、慢性疾病相关性营养不良。我国三甲医院住院肿瘤患者轻、中、重度营养不良总发生率达80.4%，其中，中重度达58.2%。营养治疗可显著改善临床结局、延长生存时间、提高生活质量、节约医疗费用[1]。此次《医师报》特别邀请常州市第二人民医院肿瘤科蒋华主任讲述肿瘤患者营养康复的相关内容。

肿瘤患者营养不良的现状及营养诊疗的重要性

近年来，随着肿瘤患者生存期逐渐延长，如何提高患者治疗过程的舒适度并提升康复期生活质量已成为备受关注的话题，这需要从营养、运动、心理等多个维度进行干预。最新的研究数据表明，中国的肿瘤患者普遍存在营养不良，尤其是消化道肿瘤患者。近七成肿瘤患者未进行任何营养治疗，重度营养不良发生率大于60%。因此，有必要采取一系列措施改善肿瘤患者的营养状况。

营养康复诊疗理念的三个变化

变化1：从没有规范到治疗规范化。以前部分患者信任偏方，寻找、进食某些毫无科学依据的食材或药材，甚至至今仍有患者积极寻找偏方进行肿瘤营养治疗。直至最近十年，在中国抗癌协会、中国临床肿瘤学会等协会推动下，中国终于出台了正式的指南来规范肿瘤患者营养治疗[2-3]。

变化2：量变到质变。以往的营养治疗只是计算患者缺少的热量值及所需进食量，最近2-3年的研究发现肿瘤营养不仅仅是量的问题，患者营养不良后体内一系列炎症性反应将引起癌性厌食，摄入下降，肌肉消耗和疲劳，肿瘤治疗毒性增加，脂肪代谢异常等。因此，患者不仅要吃得饱，还要吃得好。免疫营养素的加入不仅纠正了热卡、蛋白质问题，而且改善了体内炎症反应，进一步提升患者疗效及预后。

变化3：从仅关注营养治疗拓展到关注以营养为核心的多学科诊疗。近年来，人们开始意识到肿瘤患者不仅仅是营养问题，还需要关注患者的心理、运动能力，多学科诊疗应运而生。目前，康复治疗在中国刚刚起步，很多协会纷纷成立专业组织，探索肿瘤患者全病程的评估和干预。

营养治疗采用阶梯治疗策略，优先选择口服营养补充

中国抗癌协会发布《营养不良的五阶梯治疗》，指出营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、部分肠外营养、全肠外营养。

中国临床肿瘤学会发布《中国恶性肿瘤患者病人营养支持治疗指南》，制定了肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略：营养筛查与评估，营养教育与膳食指导要贯穿于恶性肿瘤诊疗的全过程；患者经口进食不足时，推荐补充性肠内营养，首选口服营养补充，对于消化道功能基本正常，进食障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养；通过经口进食和肠内营养仍不能满足营养素的需求时，推荐肠内营养联合肠外营养；对肠外营养不可行或不耐受时，给予全肠外营养。

无论是抗癌协会的五阶梯还是CSCO的三阶梯，均体现了营养治疗的途径选择遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，优先选择肠内营养。在不能进行肠内营养或肠内营养无法满足需求时，才考虑经静脉输入的肠外营养。在肠内营养中，首先推荐的是口服营养补充（ONS），符合人体生理规则，易被患者接受，且方便、无创。

图1 营养不良患者营养干预五阶梯模式[2]

注：TPN， total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN， total enteral nutrition，全肠内营养；

PPN， artial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN， partial enteral nutrition，部分肠内营养；

ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括营养咨询、饮食指导与饮食调整。

肿瘤患者营养治疗期间可能存在的误区

首先，终末期患者不主张过多的营养治疗，只需维持基本生命需求即可，此时的治疗目标是减轻痛苦。营养治疗应该贯穿全程，尤其是在一线治疗时，而不应是终末期。

其次，人们经常会询问医生是否可以进食“发物”及“发物”的种类。在专业的营养领域，没有“发物”这个概念，多数专家认为“发物”实际上是能够引起机体过敏反应的食品。只要荤素搭配均衡，几乎所有东西都可以吃，但需要掌握平衡，不要过度食用。不过，火锅等过度辛辣的食物应尽可能少食或不食。

肿瘤患者不同治疗方式下的营养支持治疗

临床中给予患者营养支持治疗的时候应根据患者接受治疗方式的不同而有所调整，然而，在中国，不同治疗手段下的肿瘤患者的营养治疗发展并不平衡。目前，中国肿瘤患者术前、术后的营养治疗在世界范围内处于领先地位，近几年进步较大的是放疗患者的营养治疗。越来越多的证据表明，在放疗的同时给予营养治疗能够保证治疗顺利进行，并在整个放疗过程中减少副作用，提高耐受性，间接提高患者生存[4]。

然而，接受化疗、免疫治疗的肿瘤患者的营养治疗仍是主要难题，治疗后患者会出现机体厌食感、机体疲惫，此时患者有加强营养的意识却进食困难或无法进食。因此，改善患者食欲至关重要。现有研究发现，益生菌可能有助于改善食欲，未来应进一步积极探索如何改善肿瘤患者的厌食问题。

江苏省抗癌协会肿瘤营养专委会未来将继续开展肿瘤患者营养治疗的相关工作

主要任务包括以下几点：
第一，在江苏省内不断进行巡讲，使越来越多的医护人员了解肿瘤患者营养治疗的知识且运用到临床实践中。

第二，在有条件的单位开展以营养为核心的多学科诊疗门诊，对患者心理、营养、运动等方面整体评估并给予干预。

第三，组织江苏省有条件的单位开展多中心临床研究，探索如何改善肿瘤化疗患者的厌食问题等。

蒋华主任总结

肿瘤患者营养治疗可以显著改善患者临床结局、延长生存时间、提高生活质量，应该贯穿于肿瘤治疗的全过程。目前，中国肿瘤患者普遍存在营养不良，亟需采取有效措施改善肿瘤患者营养健康水平。基于此，多个协会组织积极开展研究并发布指南或共识，指导肿瘤患者接受营养治疗。但需要承认的是，肿瘤化疗患者的厌食问题仍是目前主要难点，也是未来主要的研究方向之一。此外，积极开展以营养为核心的多学科诊疗门诊也是下一步重要的工作内容。

专家简介

蒋华主任

常州二院肿瘤中心主任

江苏省抗癌协会肿瘤营养专委会主任委员

江苏省抗癌协会肉瘤·黑色素瘤专委会副主委

江苏省康复医学会肿瘤专委会副主委

江苏省生物技术协会肿瘤精准诊疗专委会副主委

江苏省医学会肿瘤化疗与生物治疗分会委员

江苏省中西医结合学会肿瘤分会常委

CACA肿瘤运动康复专委会委员

中华结直肠癌MDT联盟常州分会主委

参考文献（向上滑动查看）：

[1]王林,丛明华,崔久嵬, 等.肿瘤营养治疗的基本原则[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,9(6):727-734.

[2]石汉平,许红霞,李苏宜, 等.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2015,(1):29-33.

[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会恶性肿瘤患者营养治疗指南2021[M]. 北京:人民卫生出版社, 2021: 1-111

[4] 中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会,中华医学会放射肿瘤治疗学分会,中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会.肿瘤放射治疗患者营养治疗指南(2022年)[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2023,10(2):199-207.