放疗前沿 | 刘红教授：经阴道最短路径超声引导放疗，近距离“爆破”妇科肿瘤，肿瘤治疗新技术

放疗在妇科肿瘤的治疗中占据着非常重要的地位。放射治疗包括外照射治疗(EBRT)和近距离放疗(BT)，是治疗妇科肿瘤非常重要的治疗手段。使用近距离放疗中的组织间插植（ISBT）放疗技术对位于盆腔的妇科肿瘤组织提高放疗剂量至关重要[1-3]。在盆腔内恶性肿瘤的近距离插植治疗中，国内外主要的引导方式包括CT、核磁共振和经直肠超声引导三种，之前尚未实现经阴道的超声实时引导。河北医科大学第四医院刘红教授和杨漪教授研发了一款可以辅助插植治疗的超声引导支架，实现对盆腔微小病灶及盆壁附近肿物的精准定位及布针。此次，《医师报》特邀刘红教授为我们讲述这项经腔内超声引导实现妇科盆腔肿物组织间插植的新技术。

《医师报》：您的研究团队研制了一种经阴道超声引导穿刺架有效提高了患者放疗疗效，请您简单介绍一下这项新技术。

刘红教授：目前临床上针对位于盆腔肿瘤的ISBT治疗主要是通过会阴往骨盆中放置多根插植针来实现的，包括模板插植技术和徒手插植技术。然而，这两种方式目前很难实现影像学的实时引导，因此在实施插植操作时如何减少物理损伤和实现更好的剂量分布仍然是一个尚未解决的难题。同时，不论是经会阴的模板插植还是徒手插植，由于进针路径较长，患者痛苦大，需要在骶麻或全麻下实现，不但增加了治疗的风险，也加大了患者的经济负担[4]。

如何选择更好的插植针置入路径，实现对盆腔微小病灶及盆壁附近肿物的精准定位及布针，实现更好的靶区适形度插植治疗一直是放疗科医生面临的难题。为此，我们研发了一款可以辅助插植治疗的超声引导支架，无需麻醉即可经阴道在超声实时引导下完成对盆腔肿物的安全、精准、快速、多针插植治疗操作。

图1 阴道超声插植引导穿刺架的结构示意图

经阴道对盆腔的穿刺操作具有路径较短，痛苦较小的优势，通常不需要麻醉。业界普遍认为经阴道是无法实现针对位于盆腔侧壁附近肿瘤的插植治疗的，因此，既往对于位于盆壁区域的肿物，通常无法使用经阴道的组织间插植的方法实现放疗推量照射。而经阴道的盆腔超声检查是在不使用窥阴器的状态下，利用阴道壁的弹性，即可以在一定程度上延展扭曲的特点，是可以大角度探测，显示位于盆腔各个位置的肿瘤。因此我们利用上述原理研发了一款经阴道超声引导穿刺架，用于组织间插植放疗使用，实现了经阴道超声实时引导对盆腔肿物的精准定位和插植治疗。此穿刺架用于超声实时引导下穿刺、布针，治疗女性盆腔各位置肿瘤的近距离组织间的插植放疗，成功地解决了上述临床难题。

图2 经阴道超声引导下穿刺支架置入治疗

图3 经阴道超声插植引导支架实施治疗的位于盆腔不同位置的肿瘤

图A、B、C：超声和CT示位于盆腔右侧壁小肿物的精准插植；图D、E：PET/CT和CT示位于右侧输尿管旁肿物额精准插植；图F：超声示位于膀胱后壁活动度较大的精准插植；图G：示左侧盆壁肿物置入多跟插植针；图H：CT示宫颈肿瘤侵犯左侧盆壁的插植；图I：CT示盆腔较大肿物的插植。

《医师报》：这款支架应用于临床取得了哪些成果？

刘红教授：在2020年和2021年期间，选取56例符合接受插植治疗的患者，分别包括外照射结束时宫颈局部肿瘤直径仍然大于4cm，宫旁受侵严重，妇科肿瘤术后盆腔复发的患者。采用腔内探头穿刺架经阴道超声实时引导的方法，经阴道超声引导了共计736根插植针，满意插植率达到91%，其中无效的插植针也均位于肿瘤组织中，认定无效是因为插植针间距过密导致放疗计划中不需要所有针道提供有效的放射剂量。插植操作平均用时为15分钟(7 - 31分钟)，放疗剂量外照射联合近距离治疗累计剂量80-100Gy。手术操作过程中未出现穿孔（膀胱或肠管）和严重出血等不良反应。

《医师报》：选择经阴道超声作为指导的原因是什么？

刘红教授：我们使用经阴道超声作为指导，是因为阴道超声比腹部超声更接近位于盆腔的肿瘤，穿刺路径更短，损伤更小；且探头分辨率更高，图像更清晰。超声探头可以实时显示置入过程中感兴趣区的盆腔结构，手术医师可实时可视化下将插植针放置到目标体积中[5]。超声探头矢状切面成像在置入过程中至关重要，因为它能够显示针的最佳穿刺路径及插入深度。

插植针可以在超声实时引导下插入，并被引导到适当的深度。此外，这些图像可以用来评估目标体积的整体长度，这将有助于确定置入针的长度。操作过程中交替进行经腹超声横断面成像用于确保针头覆盖目标区域，不进入膀胱、直肠或小肠。超声探头上下移动，可以看到针在所有横切面中的位置。其次，我们实现了在向肿瘤组织中置入插植针后，将穿刺架与插植针的成功分离，从而可以完成后续的近距离放射治疗。

《医师报》：在实现对盆腔肿瘤组织插植治疗过程中，经阴道进针相比经会阴进针的路径有哪些优势？

刘红教授：优势主要表现在以下几个方面：插植针在人体内走行路径明显缩短，患者痛苦小，无需麻醉；精准度高，大于5mm小肿物超声即可显示，并实时引导下可视化完成定位穿刺操作；操作简单，普通住院医师即可在超声科医生的协助下完成精准治疗；插植治疗安全性提高，精准定位穿刺明显降低了毗邻器官的损伤。

刘红教授总结

经阴道超声实时引导的组织间插植技术消除了术者在没有可视性引导的情况下置入插植针的不准确性和损伤毗邻器官的危险性。也克服了使用CT或MRI预规划置入耗时较长问题，同时选择了最佳最短的进针路径，实现了高精度的插植治疗。这种治疗方法不仅精准度高，而且安全性好，同时可以完成多跟插植针的置入。操作简便，无需麻醉。目前，针对体积较大和形状不规则肿物，如何在三维空间上实现插植针的合理分布是本研究今后需要进一步解决的临床问题。

专家简介

刘红 教授

河北医科大学第四医院 妇瘤科

主任医师 教授 医学博士 博士生导师

中国女医师协会临床肿瘤专业委员会委员,

河北省肿瘤防治联合会近距离放射治疗专业委员会副主委,

河北省预防医学会肿瘤复发与转移防治专委会常委,

河北省预防医学会健康科普专业委员会常委,

河北省抗癌协会近距离放射治疗专业委员会委员，

河北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员,

河北省抗癌协会疼痛专业委员会委员, 河北省肿瘤心理专业委员会委员， 河北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会妇科肿瘤康复治疗协作组委员。中国肿瘤生物治疗杂志特约审稿专家

参考文献（向上滑动查看）：

[1] da Silva VTM, Fortuna Diniz AP, Martins J, et al. Use of interstitial brachytherapy in pelvic recurrence of cervical carcinoma: Clinical response, survival, and toxicity[J]. Brachytherapy.2019 ;18(2) :146-153.

[2] Yoshida K, Yamazaki H, Kotsuma T, et al. Treatment results of image-guided high-dose-rate interstitial brachytherapy for pelvic recurrence of uterine cancer[J]. Brachytherapy.2015 ;14(4) :440-448.

[3] Murakami N, Kobayashi K, Shima S, et al. A hybrid technique of intracavitary and interstitial brachytherapy for locally advanced cervical cancer: initial outcomes of a single-institute experience[J]. BMC Cancer.2019 Mar 12 ;19(1) :221.

[4] Aggarwal V, Chuprin A, Aggarwal A, et al. Bleeding after interstitial brachytherapy for cervical cancer requiring embolization[J]. Radiol Case Rep.2018 Dec ;13(6) :1141-1145.

[5] Siebert FA , Kirisits C , Hellebust TP, et al. GEC-ESTRO/ACROP recommendations for quality assurance of ultrasound imaging in brachytherapy[J]. Radiother Oncol.2020 07 ;148 :51-56