对话先锋丨王文辉教授：治病更要暖心，让年轻乳腺癌患者“重获新生”

与西方国家相比，中国乳腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，且发病呈更年轻化趋势[1]。年轻乳腺癌患者有独特的医疗和心理社会需求，包括生育、卵巢保护、生活质量等，在临床中需特殊关注[2]。与年长患者相比，年轻乳腺癌患者的复发转移风险较高、总体生存较差，这种差异可能与年轻患者的乳腺癌较强的侵袭性生物学行为相关，因此需结合指南制定更加精准的个体化治疗方案。此外，年轻乳腺癌患者发病时年龄较小，治愈后有更多参与职场的机会和需求，承担的社会和家庭角色功能更多更复杂，因此在抗肿瘤治疗的同时，需要额外关注年轻乳腺癌患者的情绪管理，缓解患者精神压力。此次，《医师报》特别邀请潍坊市人民医院王文辉主任对年轻乳腺癌患者诊疗的相关内容进行讲解。

全方位关怀，助年轻患者“无忧”回归社会

对于年轻乳腺癌患者，加强全方位、全周期管理。门诊诊断为BI-RADS 4类乳腺结节的患者，心理疏导至关重要，稳定情绪后推荐其接受外科治疗，术后进行内科辅助治疗时首先明确乳腺癌分期及分期分型，然后规划全病程管理方案，治疗过程中注意缓解患者心理压力。

此外，年轻是乳腺癌的预后因素之一，需要在降低患者心理负担与教育患者重视随访复查之间找到平衡，让患者做到术后规范治疗、规范随访，从而降低复发风险，改善生活质量。同时，作为医生，有责任鼓励乳腺癌患者应走向社会，尽快融入到社会角色中。

与年长患者相比，年轻乳腺癌患者治疗依从性相对更差，主要原因包括以下几点：患者对内分泌治疗的副作用不能忍受；患者对内分泌治疗的重要性认识不足，认为病情稳定后就可以停药或减药；家庭等因素带来的心理压力和生活压力等。年轻患者无论分期分型如何，均需要进行规范化的治疗，在治疗过程中，药物副作用是无法避免的，需要努力克服，包括卵巢功能抑制引起的绝经后症状。因此，在治疗过程中需要鼓励患者，告知治疗可以降低复发风险，提升患者的依从性。

同时，对于内分泌治疗中出现的一些不良反应，如骨质疏松、高脂血症等，也需要和患者积极沟通，从饮食、运动等方面进行调整。最重要的是，治疗过程中可以帮助患者展望更好的未来生活从而增强患者的治疗信心。总之，规范化治疗并加强患者教育，可显著提高患者的治疗依从性。

目前，医院肿瘤科组建了若干患教微信群，定期与患者进行线上交流。同时，每年定期举办红丝带活动，就《乳腺癌防治及健康教育》等课题作专题讲座，并对患者遇到的问题答疑解惑。此外，医院经常线上或线下邀请治愈的患者鼓励正在接受治疗的患者，增强患者间的沟通交流。

年轻不等于“需化疗”，更不等于“复发”

年轻是患者复发的高危因素之一，但年龄并不是患者是否接受化疗的主要考量因素。对于ER阳性乳腺癌患者，制定化疗方案主要取决于分子分型、肿瘤对化疗的应答及疾病的复发风险。目前认为HR阳性乳腺癌患者对化疗的应答较差，若存在化疗指征，如LN+ 1-3等，可能需要进行化疗。年龄不是治疗方案选择的主要考量因素，而Ki67是ER阳性乳腺癌患者的主要考量因素之一。2023年CSCO指南指出，对于激素受体阳性，HER2阴性，LN+ 1-3且无高危因素的患者化疗4个周期，LN+ 1-3且有高危因素的患者化疗8个周期。LN-者，如有以下危险因素：年龄<35岁、T>2 cm、高Ki-67需要进行化疗，年龄只是其中一个指标[3]。因此，对于ER阳性乳腺癌患者是否进行辅助化疗，年轻是需要关注的因素之一，而非关键的考量因素，仅考虑年龄因素判断是否进行化疗可能存在过度治疗的风险。

除年龄外，仍有许多其他因素影响患者预后，如分子分型（三阴性乳腺癌患者的预后较差）。年龄、分期、分子分型等多方面因素同时影响复发风险，年轻乳腺癌患者无需过分焦虑，年临床上，部分年轻乳腺癌患者可能因肿瘤较小、分期较早而认为复发风险很低，忽视随访复查，医生需告知患者规范化治疗。在年轻乳腺癌患者接受化疗、内分泌治疗时需考虑患者是否有保留生育功能的需求或保护卵巢功能的需求。此外，有较多年龄小于35岁的年轻乳腺癌患者可出现BRCA基因突变，因此建议年轻乳腺癌患者进行基因检测。

制定生育保护策略，保留生育可能性

为了获得较高的生存期，以细胞毒性药物为基础的化疗是大多数年轻乳腺癌患者的重要治疗方案。在众多的化疗药物当中，环磷酰胺（CTX）对卵巢的毒性最大，而基于CTX的化疗方案是乳腺癌一线化疗的标准方案，大多数患者都需要接受CTX的治疗[2]。对于未来有生育需求的年轻乳腺癌患者，建议在化疗前与妇产科、生殖医学科医师讨论决定卵巢功能保护策略。

多项研究发现，化疗期间应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）进行卵巢保护安全、有效、易于实施且经济成本较低，适用于对生育或完成所有辅助治疗后卵巢功能有要求的年轻患者的辅助化疗阶段[4-7]。2022年中国年轻乳腺癌（YBCC）诊疗专家共识指出，95%专家认为具有生育需求或希望保护卵巢功能的年轻乳腺癌患者在化疗期间可以使用GnRHa保护卵巢，并建议在化疗前1-2周开始给药，化疗期间每月1次，直到化疗结束后2周给予最后一剂药物。当然，GnRHa并不能100%起到保护生育的作用，也不能完全取代明确有效的辅助生殖技术，所以对于有强烈生育需求的乳腺癌患者，YBCC专家一致支持在化疗前接受卵子/胚胎/卵巢组织冷冻等辅助生殖技术，同时可以在化疗期间使用GnRHa保护卵巢，以提高未来成功妊娠及生育的可能性[2]。

王文辉主任总结

年轻乳腺癌患者独特的医疗和心理和社会需求，需要在临床上获得更多关注。对于年轻乳腺癌患者，临床中应进一步加强患者全病程管理及患者教育，在规范化精准治疗的同时告知患者定期随访，加强患者沟通，提高患者治疗依从性。此外，对于年轻乳腺癌患者，需要重点关注情绪变化及心理社会需求，包括生育功能、卵巢保护等，进一步改善年轻乳腺癌患者的预后和生活质量。

专家简介

王文辉 教授

潍坊市人民医院甲乳外科 主任医师，硕士生导师

中国抗癌协会肿瘤支持内科专业委员会 副主任委员

山东省老年医学会乳腺综合治疗委员会 副主任委员

山东省质控中心妇科肿瘤质控学组 副组长

山东省医学会乳腺疾病多学科联合委员会 委员

山东省临床肿瘤学会第一届乳腺专家委员会 常委

潍坊市医学会乳腺甲状腺专业委员 副主任委员

潍坊市抗癌协会乳腺甲状腺专业委员 副主任委员

潍坊市医学会化疗专业委员会 委员

参考文献（向上滑动查看）：

[1] 王彬,李燕姿.年轻乳腺癌患者生育力保存的治疗与伦理思考[J].中国医学伦理学,2021,34(1):88-92

[2] 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会,中华医学会外科学分会乳腺外科学组.中国年轻乳腺癌诊疗专家共识（2022）[J].中华医学杂志,2023,103(6):387-403.

[3] 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2023[M]. 北京:人民卫生出版社, 2023

[4] Moore HC, Unger JM, Phillips KA, et al. Goserelin for ovarian protection during breast‑cancer adjuvant chemotherapy[J]. N Engl J Med, 2015, 372(10): 923‑932

[5] Lambertini M, Moore H, Leonard R, et al

Gonadotropin‑releasing hormone agonists during chemotherapy for preservation of ovarian function and fertility in premenopausal patients with early breast cancer: a systematic review and meta‑analysis of individual patient‑level data[J]. J Clin Oncol, 2018, 36(19): 1981‑1990.

[6] Lambertini M, Boni L, Michelotti A, et al. Ovarian suppression with triptorelin during adjuvant breast cancer chemotherapy and long‑term ovarian punction, pregnancies, and disease‑free survival: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2015, 314(24): 2632‑2640.

[7] Del Mastro L, Boni L, Michelotti A, et al. Effect of the gonadotropin‑releasing hormone analogue triptorelin on the occurrence of chemotherapy‑induced early menopause in premenopausal women with breast cancer: a randomized trial[J]. JAMA, 2011, 306(3): 269‑276.