进展&亮点 | 关山教授：容积替代整形技术，开启保乳手术的“美学之门”

2020年WHO数据：全球年乳新增腺癌患者达226万，发病人数居恶性肿瘤首位[1]，当前中国已有数百万的乳腺癌患者，其诊疗与管理面临着巨大挑战。近年来，为兼顾患者疗效和美观等多元化需求，保乳手术已成为了研究热点。乳腺癌患者对术后乳房外形和生活质量的需求明显提高，也进一步加快了乳腺外科技术的发展。本期《医师报》特别邀请首都医科大学附属北京同仁医院乳腺中心主任关山教授，共同分享乳腺癌相关保乳技术的新发展，一起领略新技术指导下，保乳手术如何为乳腺癌患者带来新生，从而减少乳房缺失给患者带来的身心影响。

保乳手术问世，改变了全球医生对乳腺癌预后的认识

自上世纪七十年代以来，保乳手术开始初步应用于临床，结合术后辅助放疗使局部复发从30%降低至5%以内。经过半世纪的发展，目前已经成为早期乳腺癌的主要手术方式。研究显示，对于符合保乳手术指征的患者采取保乳手术取得了和乳房切除相同的长期疗效。近期的回顾性研究发现，采用保乳手术的患者其远期生存也有获益。因此，乳腺癌的综合治疗手段才是真正改善患者预后的关键。

过去受限于医学技术的发展和患者的恐癌心理以及对乳腺癌的认识的不足，乳房全切加腋窝淋巴结清扫是乳腺癌患者标准的手术方法，这种广泛切除的外科方式虽然改善了乳腺癌患者的预后，但术后并发症也会严重困扰患者生活，特别是胸壁畸形和上肢淋巴水肿。随着对乳腺癌认识的提高和影像学技术的快速进步，乳腺癌手术也从最大可耐性受手术发展到更精准的最小有效切除手术，尤其是磁共振成像技术的应用，临床可以更准确地判断病灶范围、是否存在多发或广泛的病变，为保乳手术提供了科学的影像学依据。乳腺癌保乳手术的切除范围从象限切除到肿瘤周围2cm无瘤切缘宽度，再到“no ink on tumor”（切缘阴性即染色处没有肿瘤细胞）的切除理念。研究显示，过度的无瘤切缘宽度并没有给肿瘤的局部控制带来更大的获益，因此，术前准确的影像学依据结合术中切缘病理情况，采用“最小有效”的手术切除原则，减少了患者乳房体积的丢失率，改善了术后乳房外观，提高了患者术后生活质量。

一项回顾性研究结果显示[3]，过度的无瘤切缘并未给局部肿瘤控制带来更大获益，对于符合保乳手术指征的患者采取保乳手术取得了和乳房切除相同的疗效（图1），同时辅以辅助放疗，保乳手术的患者在长期生存上也存在着获益[4]。基于大量循证医学证据和临床实践，如今全球医生对乳腺癌的认识产生了巨大改变，认为包括放化疗在内的综合治疗是改善患者预后的关键，而外科手术是其中的一个重要环节，保乳手术已经成为了早期乳腺癌最主要的手术方式。我国乳腺癌保乳手术起步较晚，保乳率明显低于国外，但近年来随着乳腺外科医生的努力和患者对保乳手术认识的提高，保乳率也有了进一步的增加，目前统计可以达到20%-40%。

图1 保乳联合化疗与乳房全切总生存率对比[4]

容积替代整形技术，着力提升术后乳房的美学效果

乳房作为女性特有的器官，手术不仅仅是缓解患者病痛，在保障肿瘤安全性的同时还需兼顾乳房外形。保乳手术需要维持乳房术后的对称与美观，这也是乳腺癌外科技术的追求。近年来随着肿瘤整形技术在保乳手术中的应用，使乳腺癌患者术后乳房外观得到了明显改善，其中容积替代技术逐渐成为了重要的保乳修复技术，利用乳房周围邻近组织瓣修复保乳手术中较大缺损，从而能够保证术后乳房的体积和对称性，在某种程度上也拓宽了保乳手术适应症。首都医科大学附属北京同仁医院乳腺中心2019年6月至2022年6月共完成乳腺癌保乳手术764例，其中结合容积替代技术完成乳房修复整形共276例，取得了较好的临床效果。

这项《容积替代技术在乳腺癌保乳手术中的应用研究》[5]表明，在乳腺癌保乳术后组织缺损大于20%的患者中，往往需要通过容积替代技术对缺损进行修复，保证乳房的体积和对称性。利用侧胸壁脂肪组织瓣和上腹壁脂肪筋膜瓣修复乳房缺损，对供区外形影响小且并未明显延长手术时间，术后并发症少。对于存在皮肤缺损、肿瘤位于内侧象限或需要较大组织量修复缺损的情况，背阔肌皮瓣更有优势。而良好的术前设计，术中保证筋膜瓣基底的宽度，电刀的合理使用及通畅的引流是减少术后并发症的关键。因此，在保乳手术中，需要根据肿瘤的部位及术中乳房缺损大小合理选择相应的肿瘤整形技术，控制并发症，从而减少术后的畸形外观，增加保乳手术后乳房的美学效果。

三重保障，为乳腺癌患者提供更多治疗方案

术前精准的影像学诊断，术中的切缘病理判断和术后辅助放疗已成为保乳手术的三重保障，尤其影像学的发展可为实现乳腺癌患者个体化治疗和及时调整化疗方案提供参考价值（图2）。近年来，由于乳腺癌相关药物的迅速发展，疗效更加显著，对于一些亚型的乳腺癌给予新辅助治疗（术前化疗或靶向药物治疗），可以使肿瘤迅速缩小，其中达到肿瘤完全歼灭的比例也不断提升，为这些患者的保乳手术提供了更多的机会，在新辅助治疗中，影像学的动态监测，病理学对于疗效的评估，都会对综合治疗及手术的选择起到关键性的作用。

图2 临床超声模型和影像组学模型及联合模型临床决策曲线分析[6]

注：A.训练组；B.验证组。

关山教授总结

乳腺癌是一种特殊疾病，治疗时需兼顾疗效和美观，治疗前应充分与患者及家属沟通，尽可能对于符合保乳手术适应证的早期乳腺癌患者选择保乳手术，科学地提高我国乳腺癌患者整体的保乳率，从而减少乳房切除导致的胸壁畸形，改善患者术后的生活质量。近年来，随着保乳整形手术的开展，通过容积移位和容积替代技术，降低了再次手术和乳房切除的比例，进一步增加了保留乳房的机会，同时也可以避免不必要的乳房切除而进行的乳房重建手术。

现阶段，乳腺癌的治疗手段越来越多，该类疾病并不是一类局部疾病，而是一类全身疾病，需要MDT团队的共同参与，如内科、外科、放疗科、病理科等，共同决策患者的治疗方案和把握治疗时机，提高患者获益。目前首都医科大学附属北京同仁医院坚守初心，积极开展保乳手术，定期举办活动为患者提供交流平台，充分了解保乳优缺点，减轻患者的恐癌恐手术的思想负担，帮助患者享受生命与美的并存。

专家简介

关山 教授

首都医科大学附属北京同仁医院乳腺中心主任 主任医师

首都医科大学肿瘤学系乳腺学组组委

北京肿瘤防治研究会乳腺分会副主委

北京乳腺病防治学会乳腺外科学组常委

北京医学会乳腺疾病分会常委

中国抗癌协会康复学术指导委员会常委

乳腺癌中西医防治全国专家委员会副主委

中国乳腺微创与腔镜手术联盟组委

北京医师协会专家委员会委员

中华乳腺病学院学术委员会委员

参考文献（向上滑动查看）：

[1]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国乳腺癌筛查与早期诊断指南[J].中国癌症杂志,2022,第32卷(4):363-372.

[2]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries[J]. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-249.

[3]蒋云霞;范亚萍;文莹.整形保乳手术对早期乳腺癌患者手术切缘及预后的影响[J].实用癌症杂志,2023,38(07):1114-1116.

[4]阿依努尔,阿力比亚提·艾尼.早期乳腺癌患者保乳术联合术后放疗与乳房全切术的疗效对比[J].现代肿瘤医学,2022,30(09):1608-1613.

[5]张冰,王宇,张开通,关山.容积替代技术在乳腺癌保乳手术中的应用[J].中华外科杂志,2023,61(2):114-119.

[6]刘锦辉,马悦心,邱琳等.乳腺癌新辅助化疗早期超声影像组学联合模型对病理完全缓解的判断价值[J].中华肿瘤防治杂志,2023,30(19):1168-1176.