对话先锋丨郑和鸣教授：要保命，更要美丽，乳房重建为乳腺癌患者重塑“完整”人生

随着乳腺癌早期发现率不断提高和治疗方式不断精进，乳腺癌术后患者的存活率不断提高，对生活质量也有了更高要求。越来越多的女性患者在术中或是术后进行了乳房重建[1]。目前乳腺癌术后乳房重建术式包括自体组织乳房重建和假体乳房重建。本次《医师报》特别邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科郑和鸣教授为大家深入浅出地介绍乳腺癌术后乳房重建的治疗策略。

国内乳腺癌术后乳房重建率仍然较低

推广并规范乳房重建术道阻且长

乳房切除术是乳腺癌目前的主要治疗手段，对女性而言，乳房是女性气质、自尊、自我形象的象征，患者一旦确诊为乳腺癌即意味着面临失去乳房的可能，乳房切除严重损坏了患者的身体形象并对患者的生活、情绪、身心健康产生负面影响(图1）[2]。

美国调查资料显示乳腺癌接受乳房全切除术病人即刻重建率>50%[3]，英国调查显示乳房重建率为42％[4]，而我国乳腺癌术后乳房重建率长期处于较低水平。近年来，尽管乳腺癌术后乳房重建已受到临床医师的广泛关注，但国内乳腺癌术后乳房重建的比例仍然不高，近一半的医院乳房重建率仍然＜5%[5]。制约乳房重建手术开展的主要因素是多方面的：肿瘤整形专科临床医生短缺，众多基层医院面对大量的乳腺癌患者，但缺少开展乳房重建手术的团队与经验；前期患者对疾病认知缺乏、教育开展不足，患者对重建手术的依从性差。部分普通外科或乳腺外科医生出于肿瘤安全性顾虑、客观医疗条件限制等仍未能接受乳腺癌术后乳房重建的治疗理念，进而限制了患者对乳房重建的认知，一项“中国女性乳腺癌病人乳房重建意愿的多中心调查”显示仅有35.1%乳腺癌病人有乳房重建意愿[6]；术后全程管理模式尚不完善，开展完整的乳房重建不仅包括重建手术本身，还应包括术后的全程管理。因此，在加强手术技术的专业培训之外，应强调乳房重建术后的全程化、精细化管理，包括短期并发症的管理、重建乳房的塑形、影像学随访以及病人满意度评估，当前多数医院有所欠缺，因此推动并规范我国乳腺癌术后乳房重建工作仍任重道远。

图1患者心理社会适应总分和各维度得分的均分的变化趋势图[2]

(T1：术后一个月；T2：术后三个月；T3：术后六个月)

个性化选择乳腺重建方式

选择重建方式的原则是以不加重患者额外精神压力、不干扰乳腺癌的辅助治疗、不影响乳腺癌复发的长期监测为前提，在此基础上尽量选择手术创伤小、风险小、时间短、恢复快、重建效果好且患者可接受的方式。具体实施上应依据乳房皮肤切除量、乳头乳晕复合体保留情况、腋窝淋巴结转移情况、术后是否需要放疗，并结合患者年龄、身体健康状况、对侧乳房形态以及患者的主观愿望进行选择。目前最常见的两种乳房重建方式分别为自体组织乳房重建技术与假体植入技术。

假体置入（图2）技术适合胸部覆盖组织血运良好、切除皮肤宽度少于4 cm、可保留乳头乳晕复合体、无腋窝淋巴结转移而无需放疗、对侧乳房体积较小或中等且无明显下垂的患者，若对侧乳房可接受修整则更为适合[8,9]。此方法操作简单、时间短、创伤小、恢复快，有时一次手术即可达到重建效果[10]，但其适应证较苛刻，不易获得良好的对称效果。

近年来，自体脂肪注射移植技术发展较快，其优势在于进行体型塑形时，可将自体脂肪注射移植至胸部来增加组织厚度，改善皮肤质地，与假体合并应用可谓相得益彰[11]。同样脂肪移植也不应局限于乳房区域，还应在锁骨下、近腋窝区以及侧胸壁凹陷粘连处进行移植，以改善局部皮肤张力及组织厚度，使这些区域与重建乳房过渡更为自然[12]。

图2 胸肌前假体植入与补片包裹示意[7]

（a.半包裹式补片辅助乳房胸肌前假体重建；b.全包裹式补片辅助乳房胸肌前假体重建）

医患携手全程管理，有效减少术后并发症

在了解乳房重建术的基础上需关注术后可能出现的并发症，以便于术后更好预防和应对。乳房重建术后常见并发症包括：

术后感染。感染通常由细菌侵入手术创口引起，可能导致红肿、疼痛、发热等症状，患者需遵循医生的建议进行伤口护理，注意观察伤口愈合情况，如出现上述异常症状应及时就医；

假体破裂、假体移位和假体周围组织发炎等。部分患者可能需要再次手术来修复或更换假体，为降低假体并发症风险，选择合适的假体种类、尺寸及植入方法至关重要；

术后瘢痕形成和包囊挛缩。瘢痕可能导致皮肤紧张不适并影响外观，预防和减轻瘢痕的方法包括减少切口张力、使用瘢痕凝胶和贴片、激光治疗等；

乳房重建术后，患者可能会面临心理和情感方面的挑战，包括对术后乳房外观和触感的不满意、焦虑、抑郁等。临床应密切关注患者状态，积极提供如心理咨询、心理治疗等专业心理支持，帮助患者面对并克服挑战。

乳腺手术后医生常会在伤口附近放置引流管，并给予创面胸带或胸衣加压包扎，乳腺癌术后乳房重建患者正确穿戴胸衣可有效防止植入物移位，减少肿胀并促进伤口恢复。对于乳房扩张器植入患者，建议在术后第1次注水后佩戴塑形内衣，直至最后1次注水完成后1个月。扩张器置换为永久假体后的1个月内，建议24小时日夜佩戴压力胸衣和压力绷带以防假体移位；术后1 ~ 3个月内，可仅于白天佩戴压力胸衣和压力绷带，3个月后可更换为大小合适的无钢圈内衣。术后1个月内禁止进行剧烈运动，避免患侧（假体植入侧）肢体的外展及扩胸、耸肩等动作，以减少假体移位的发生，利于重建乳房塑形[13]。

郑和鸣教授总结

乳腺癌是女性中常见的癌症，目前在切除乳房肿瘤后提高患者的生活质量已获得一致共识，乳腺癌女性患者术后进行乳房重建的需求不断增加。因此临床应规范普及乳房重建相关知识，积极开展乳房重建术，根据患者个体情况选择相应术式，医患共同携手给予患者身心支持，保障患者实现更高生活质量，享受美好生活。

专家简介

郑和鸣 教授

主任医师、医学博士

浙江大学医学院附属邵逸夫医院乳腺中心副主任

学术兼职：

* 浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会委员兼秘书；

* 浙江省医学会肿瘤分会青年委员会副主委；

* 浙江省医学会精准医学会精准医学分会委员；

* 北京癌症防治协会乳腺癌个体化诊疗及MDT专业委员会委会

擅长各类乳腺癌手术、乳房重建与整形手术、乳腺癌术后综合治疗。从事乳腺癌诊疗与研究多年，具有丰富经验及造诣。

发表SCI论文近十篇，主持及参与国家、省自然科学基金等课题5项，参编医学著作1部(乳腺重建部分章节)。

参考文献（向上滑动查看）：

1.Silva M M A,Kokai L E,Donnenberg V S,et al.Oncologic safety of fat grafting for autologous breast reconstruction in an animal model of residual breast cancer[J].Plast Reconstr Surg,2019,143(1):103-112.

2.胡芮铭.乳腺癌乳房重建术后患者心理社会适应与生活质量的相关性研究[D].中国医科大学,2023,001438.

3.Kamali P, Zettervall SL, Wu W, et al. Differences in the reporting of racial and socioeconomic disparities among three large national databases for breast reconstruction［J］. Plast Reconstr Surg, 2017, 139(4):795-807.

4.El Gammal MM, Lim M, Uppal R, et al. Improved immediate breast reconstruction as a resuIt of oncoplastic multidisciplinary meeting［J］. Breast Cancer(Dove Med Press), 2017, 28(9):293-296．

5.修秉虬,郭瑢,杨犇龙,等.中国乳腺癌术后乳房重建手术横断面调查研究［J］.中华肿瘤杂志,2019,41(7):1-6.

6.王晖,胡学庆,郭松雪,等.中国女性乳腺癌患者乳房重建意愿的多中心调查［J］.中华整形外科杂志, 2018,34(2):110-114.

7.林炜怡,陈洁,谭秋雯.乳房胸肌前假体重建的复兴：理论依据及研究现状[J].中国修复重建外科杂志, 2023, 37 (02): 233-239.

8.Bertozzi N，Pesce M,Santi P, et al. One-stage immediate breast reconstruction: A concise review[J].Biomed Res Int,2017,2017:6486859.

9.Colwell AS,Christensen JM. Nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant breast reconstruction[J].PlastReconstr Surg,2017,140(5S Advances in Breast Roconstruction ):44S-50S.

10.Kalus R，Dixon SwartzJ，Metzger SC.Optimizing safety,predictability ,and aesthetics in direct to implant immediate breast reconstruction;Evolution of surgical technique[J].Ann Plast Surg,2016,76(Suppl4):S320-S327.

11.单秀英，徐丽丽，郑厚兵，等．组织扩张后假体置入同期脂肪移植乳房再造[J]．中华整形外科杂志，2019，35（３）：243－247．

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13.HIGGINS M J, KALE, HOMSY C, et al. Patient perspective on postbreast reconstruction exercise and physical therapy［J］.JPRAS Open, 2021, 30: 160-169.