郎洁教授：MonarchE研究结果公布，CDK46抑制剂联合内分泌治疗突破辅助治疗困局，为患者带来治愈希望

近十年来乳腺癌的发病率和死亡率呈不断上升趋势，成为全球女性健康亟待解决的重大问题[1]。当前治疗手段涵盖手术切除肿瘤、放疗、化疗、激素治疗和靶向治疗等，旨在根治或控制病情进展。尽管早期乳腺癌可通过手术取得理想疗效，但仍需关注术后的复发和转移风险，MonarchE研究就此问题展开探索。此次《医师报》特别邀请北京市隆福医院郎洁教授为大家分享乳腺癌预后方案及最新MonarchE研究成果，为医学界和公众提供关键信息，助力改善早期乳腺癌患者的治疗效果和生存质量。

早期乳腺癌通过综合治疗和定期复查降低复发风险，不同分型乳腺癌仍存在治疗困境

手术治疗可为早期诊断为乳腺癌的患者带来良好治疗效果，但部分患者仍面临术后复发和转移的风险，尤其在治疗后的3年内可能出现复发高峰（图1）[2]。目前，针对早期乳腺癌患者，尚未出现特别有效的预防复发的手段，但通过积极治疗和定期复查可降低复发和转移的风险，若在病变早期通过体检或者复查发现病灶，并实施积极的针对性治疗方案，可有效控制肿瘤进展，延长患者的整体生存时间。

图1 2414例乳腺癌患者年复发风险图

此外，不同分型的早期乳腺癌治疗效果存在差异。激素受体（HR）阳性或人表皮生长因子受体2（HER2）阳性患者通常有更多治疗选择且预后较好[3]。然而，仍有约20%的患者在手术后2-3年内复发，为治疗带来一定的困扰。对于三阴性乳腺癌，由于治疗手段相对较少，复发后治疗效果相对较差，其治疗仍然面临困境。总体而言，当前治疗挑战在于如何更好识别不同分型高复发风险患者并制定个体化的治疗方案[4]，临床需研究和开发更精准的预测指标以便在术后更有效地预防和处理复发及转移情况，为乳腺癌患者提供更加个性化和有效的医疗护理。

MonarchE研究聚焦高复发风险，探索CDK46抑制剂联合内分泌治疗潜力

MonarchE研究是首个在HR阳性HER2阴性高复发风险早期乳腺癌辅助治疗中取得阳性结果的临床研究。该研究探索了CDK46抑制剂阿贝西利联合内分泌治疗在HR阳性HER2阴性高复发风险早期乳腺癌患者辅助治疗中的临床价值，其中高复发风险定义为病理阳性腋窝淋巴结≥4个，或阳性腋窝淋巴结数为1-3个且至少具有以下一种高风险特征：原发肿瘤≥5cm，肿瘤组织学分级3级，Ki-67≥20%等。研究结果显示，相较于内分泌治疗组，接受阿贝西利联合内分泌治疗的患者5年无浸润性疾病生存期（iDFS）绝对获益达到7.6%（76.0% vs. 83.6%），iDFS事件风险降低了32%[5]，这为HR阳性HER2阴性高复发风险早期乳腺癌患者的治疗带来了显著进展，不仅突破了现有诊疗模式，也为未来的治疗提供了新方向。

尽管MonarchE研究因试验设计中使用庞大样本量被质疑为“power overpowering”的试验，但应当注意统计学差异并不等同于临床差异。在临床意义上，治愈患者是最终目标；而欧洲医学肿瘤学会（ESMO）临床获益分级评价体系认为总生存（OS）率3年＞5%，或在OS数据尚不成熟的情况下，DFS的风险比（HR）＜0.65，则为Grade A，即高水平获益。而MonarchE研究结果则显示，4年iDFS率绝对获益约为6.4%（图2），HR值为0.664[5]。从患者角度出发，强调OS获益较难实现，过分关注OS可能会忽略降低复发转移风险所带来的患者获益，导致错失治疗时机影响患者预后。

图2 CDK46抑制剂阿贝西利联合内分泌治疗的iDFS率

选择CDK46抑制剂药物需考虑多重因素，经济因素在医学决策中扮演关键角色

尽管药物选择应始终基于患者的具体情况和需求，但经济因素在医学决策中仍扮演着重要的角色，在选择CDK46抑制剂时，临床医生需要综合考虑患者整体状况，将治疗经济成本、患者疗效期望以及药物可及性等多方面因素，为患者制定个体化最佳治疗方案。当前，阿贝西利作为最早进入医保的药物，具备更强的可及性，并且医保报销有效减轻患者经济负担，因此临床医生更趋向于推荐使用阿贝西利。虽然阿贝西利并非适用于所有患者，但其作为辅助治疗的选择日益增多，尤其在提高内分泌治疗强度的背景下，其有助于使肿瘤维持在较长时间的静止状态，进一步延长患者生存时间，改善患者生活质量。

郎洁教授总结

降低早期乳腺癌复发率的关键策略在于提高确诊率和选择个体化治疗方案，早期发现对乳腺癌患者尤其高复发风险乳腺癌患者的后续成功治疗至关重要。最新MonarchE研究揭示阿贝西利联合内分泌治疗显著提高高风险患者5年iDFS，提示临床应综合考虑多种治疗手段以有效提高患者生存率。

专家简介

郎洁 教授

北京市隆福医院 乳腺外科负责人 副主任医师

现任北京乳腺病防治协会外科专业委员会委员

北京乳腺病防治协会青年专业委员会委员

中国研究型医院学会乳腺专业委员会委员

擅长：乳腺癌外科手术治疗，早期乳腺癌保乳手术及前哨淋巴活检、乳腺癌改良根治术、体检发现的不可触及乳腺癌手术、乳头血性溢液手术、乳晕入路良性肿物美观手术；手术后病理分析、基因检测解读，化疗、靶向治疗、内分泌治疗等乳癌个体化方案制定；以及乳腺常见良、恶性疾病的临床诊治。

参考文献（向上滑动查看）：

[1]Huang, J.J., Chan,et al. Global Incidence and Mortality of Breast Cancer: A Trend Analysis[J]. Aging (Albany NY), 2021,13, 5748-5803.

[2]殷文瑾,周力恒,陆劲松,等.乳腺癌术后复发风险时间分布规律研究[J].实用肿瘤杂志,2007,22(6),527-531.

[3]邵志敏,吴炅,江泽飞,等.中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)[J].中国癌症杂志,2022,32(01):80-89.

[4]韦应媛,王淼舟.我国年轻乳腺癌现状分析[J].临床医学进展, 2023, 13(6), 10468-10475.

[5]Johnston SRD, Toi M, O'Shaughnessy J, et al. Abemaciclib plus endocrine therapy for hormone receptor-positive, HER2-negative, node-positive, high-risk early breast cancer (monarchE): results from a preplanned interim analysis of a randomised, open-label, phase 3 trial[J]. Lancet Oncol. 2023 Jan;24(1):77-90.