对话先锋丨赵力教授：致力灭瘤，多学科综合治疗结直肠癌肝转移患者

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移是结直肠癌治疗的重点和难点之一。约有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。本次《医师报》特别邀请到北京华信医院（清华大学第一附属医院）赵力教授分享结直肠癌肝转移的治疗选择，以期为临床提供参考。

明确适应证，有效延长结直肠癌肝转移患者生存时间

手术切除是目前有望治愈结直肠癌肝转移的唯一手段。研究显示，未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅为6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%，而肝转移灶能完全切除或可以达到无疾病证据（NED）状态的患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%[1]。

手术切除肝转移灶需满足以下三个条件：

其一，结直肠癌原发灶能够根治性切除或已经根治性切除；

其二，根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（R0）切除且保留足够的功能性肝组织，具体要求为肝转移灶切除后至少保留1根肝静脉且残肝容积≥40%（同时性肝切除）或≥30%（异时性肝切除），若为化疗后肝脏，则残肝容积≥40%，有肝硬化背景，则或残肝容积≥50%；

其三，患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶但不影响肝转移灶切除决策。

而当患者存在结直肠癌原发灶不能取得根治性切除、出现不适合局部处理的肝外转移、预计术后残余肝脏容积不够或患者全身状况不能耐受手术等几种情况时，则不能够进行手术治疗[1]。

除了手术技术方面能不能切，患者是否适合选择手术作为治疗方案还需结合考虑肿瘤学意义上该不该切。临床医生必须关注患者的肿瘤生物学行为、微卫星不稳定性及基因表达状态如KRAS、BRAF和HER2等。而临床风险评分（CRS）作为可量化的标准备受临床重视，其中包括原发肿瘤淋巴结阳性、同时性肝转移或原发灶切除后无病生存时间<12个月、肝转移肿瘤数目>1、术前癌胚抗原（CEA）>200 ng/mL、转移肿瘤最大直径>5 cm。0~2分为低危组，3~5分为高危组[2]，CRS＞3分时需慎重手术。

规范应用转化治疗，合理布局一线治疗

对于初始不可切除的患者，在基因检测的基础上，靶向联合化疗药物进行转化治疗是目前的最佳选择。转化治疗是一种通过对适合患者进行术前系统或局部治疗，使肿瘤缩小，进而将初始不可切除病灶转化为可手术切除病灶的治疗方法。初始不可切除患者经过转化治疗后可转为适宜手术切除或达到NED状态。治疗此类病人时临床医生应当深化全程管理和合理布局的理念，重在布局一线治疗，提高客观反应率（ORR）。

治疗前应当注意肿瘤的生物学行为以及身体条件等患者个人状况，可利用美国东部合作肿瘤小组（ECOG）评分与肿瘤患者卡氏（KPS）评分（表1）等[3]在治疗前对患者的一般健康状况以及治疗耐受能力做出评价，根据患者状况后合理将多种化疗及靶向药物进行排兵布阵，选择最佳治疗方案以达到理想疗效。治疗方案的客观反应率与切除率正相关，客观有效率越高带来的切除率越高。现在的问题是，如何能更好的提高客观反应率，从而带来更高的切除率。从肠癌药物的发展来看，一开始只有简单的5-FU单药，有效率非常低。随着两个有效的化疗药奥沙利铂，伊立替康的出现，化疗有效率得到进一步提升。再到后来随着两个靶向药物贝伐珠单抗和西妥昔单抗的加入，有效率在两药化疗的基础上又得到进一步提高。到目前为止，三药联合靶向的四药方案方案能达到很高的客观有效率和R0切除率[4]，但应注意其适应人群。

表1 KPS活动状态评分标准[3]

善用局部治疗工具箱，权衡局部与全身治疗

自2016年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南提出“毁损性治疗工具箱”的概念以来，局部治疗愈加受到临床重视（图1）[5]。多项研究显示非手术局部治疗如局部消融治疗、肝动脉化疗栓塞术等可提升患者生存质量，延长患者生存期，同时也是提升转化治疗成功率的重要手段，甚至非手术局部治疗能诱导或增强如免疫治疗等系统治疗的疗效，使更多结直肠癌肝转移患者从综合治疗中获益[6]。但局部治疗有其适用范围，使用前应对患者进行筛查而非不加选择地无序使用，例如应用消融治疗时建议选择肝转移灶最大直径<3cm，1次消融最多5枚[1]，应用放射治疗需注意平衡治疗剂量与肝脏耐受剂量。

此外，在治疗结直肠癌肝转移患者时临床医生需认识到肿瘤是一种全身性的疾病，要始终贯彻“基于全身治疗反应的局部治疗策略”，筛选好的患者进行积极的局部治疗；筛选差的患者避免过度的积极治疗（尤其是手术）。或者说全身治疗作为基础，合理规划全身治疗和局部治疗的顺序。

图1 损毁性治疗工具箱[5]

赵力教授总结

结直肠癌肝转移是临床治疗的重难点，外科医生需要重视患者的肿瘤生物学行为，把控手术切除指征。为实现更好的治疗效果，临床上应当在经过MDT后为患者选择个体化的治疗方案，综合使用胃肠外科、基础医学和影像介入学等多学科手段，保障患者获益。

专家简介

赵力 教授

主任医师 外科学博士 普外科主任

中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会MDT专委会委员

北京医师协会手术技艺专家委员会青年委员

中国医药教育协会肝胆胰外科专业委员会委员

中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员

中国研究型医院学会智能医学专业委员会委员

北京抗癌协会肿瘤加速康复外科专委会委员

北京癌症防治学会甲状腺癌专业委员会常委

北京癌症防治协会消化道肿瘤精准治疗专委会委员

《中华普通外科学杂志》通讯编委

对普外科各种疾病的诊断和治疗积累了丰富经验，在普外科常见多发病、尤其是消化道肿瘤临床综合治疗方面有较深的造诣。

参考文献（向上滑动查看）：

[1]中国医师协会外科医师分会,中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,等. 中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2023版）[J]. 中华消化外科杂志,2023,22(1):1-28.

[2]鞠海星.结直肠癌肝转移预后评价体系的研究进展[J]. 结直肠肛门外科,2023,29(3):212-215.

[3]Shamseddeen H, Pike F, Ghabril M, et al. Karnofsky performance status predicts outcomes in candidates for simultaneous liver-kidney transplant[J]. Clin Transplant. 2021;35(2):e14190.

[4]Zhang YY, Chen SW, Wang PY, et al. Research progress of conversion therapy in colorectal cancer liver metastases[J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 2021 Jan 25;24(1):85-93.

[5]Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer[J]. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1386-422.

[6]李昊远,黄明,周劲梅,等. 结直肠癌肝转移非手术局部治疗进展及应用前景[J]. 中华介入放射学电子杂志,2023,11(1):55-61.