李启勇：用专业团队服务重症胰腺炎患者丨医师报·胰腺炎专栏

随着医疗技术提升和治疗观念的进步，重症胰腺炎近年来得到了广泛关注，而在多学科合作诊疗广泛开展、区域性医疗中心如火如荼建设的背景下，重症胰腺炎发病率有何变化，其诊疗模式又在过去数年中发生了怎样的变迁？对此，《医师报》专访了树兰（杭州）医院副院长李启勇教授。

重症胰腺炎不宜过早开腹手术

李启勇教授介绍，大部分急性胰腺炎患者都是在急诊科首诊，急诊科医师对病情初步判断，并根据严重程度将患者转诊至普通病房或ICU。“现在提起胰腺炎，大家都觉得是消化内科的一种疾病，但有很长一段时间，特别是对于重症胰腺炎，普外科是治疗的主力军。”

轻症和重症的急性胰腺炎预后完全不同。轻症患者通过禁食、保守治疗等很快能好转，基本在10天左右即可出院。然而，重症胰腺炎患者常高热、休克、伴有多个器官功能衰竭，病死率高，在20世纪20年代达到50%，60年代降到26%左右，20世纪初降到15%左右。“在20世纪末，外科通行作法是在重症胰腺炎发作早期采取开腹手术治疗，那时开刀治疗效果差，因为患者在急性期病情不稳定，坏死感染未局限，加之手术打击，恢复难度极大，死亡率很高。” 李启勇教授说。

随着医学技术发展和医疗观念的进步，20世纪末21世纪初，全世界胰腺病医师逐渐达成共识，对胰腺炎进行科学分类与分期，并制定行之有效的治疗方法。重症急性胰腺炎不宜过早开腹手术，可在ICU先行积极保守治疗。若后期出现并发症，如胰腺组织坏死、脓肿时，则应及时行外科治疗，优先考虑通过微创治疗包括经皮穿刺置管引流、经皮肾镜、超声内镜和腹腔镜及经侧腹小切口坏死组织清除术等微创方式，减少对患者的手术打击，显著降低病死率。

李启勇教授提到，从基层转诊至树兰（杭州）医院的患者，一般都已经过一段时期的治疗，病情没有好转，基本上是重症胰腺炎后期并发症，病情偏重，但经过我们的综合诊治，大部分患者都能恢复。在我们医院，外科医师掌握腹腔镜、内镜及开腹手术，所有重症胰腺炎相关并发症的治疗都由我们外科团队实施，治疗时机把握精准，过程连贯，能缩短治疗时间，改善预后。

把控好各个治疗关口的时机

对于重症急性胰腺炎，既然不宜过早外科干预，那在急性炎症期之后，该如何选择外科治疗的时机？微创治疗为主，尽量减少创伤的理念下，开放性手术治疗还有用武之地吗？李启勇教授给出了他的回答。

对急性胰腺炎患者，临床医师要首先判断病因，在我国，胆石病仍是急性胰腺炎的主要病因，其次为高甘油三酯血症及过度饮酒。若为胆源性胰腺炎，患者可能会并发梗阻性黄疸，此时经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）至关重要，可解除梗阻性黄疸，有很大概率可阻止病情发展为重症，避免了长时间、高花费治疗，也能减少患者痛苦。因此，对于持续性黄疸或伴有胆管炎的胰腺炎病人，应尽早行ERCP诊治，特别是ERCP技术比较成熟的单位。

在病情发展1个月后左右，患者经历补液等治疗后，炎症期已然度过，水肿消散，看似平静的背后，胰腺脓肿、坏死的风险则陡然增高。一旦发生，临床上多数先行采用微创引流。

胰腺炎的临床诊断相对较容易，通过腹痛，血淀粉酶、尿淀粉酶指标，辅助超声、CT等影像检查即可做出诊断，但关键在于判断其为轻症还是重症，这就需要专科医师的及时介入。“树兰（杭州）医院的ERCP技术先进，很有优势，通过及时ERCP阻止病情向重症发展的病例也有很多，我们也加强了对急诊科等相关科室医师的培训，希望首诊医师们都能提高警惕及早判断，改善胰腺炎的疗效。”

除了ERCP之外，我们医院肝胆外科还能开展超声内镜、肾镜和腔镜下治疗，技术较为全面。面对疑难患者，如重症胰腺炎合并胰腺脓肿，若脓肿接近胃，超声内镜下留置支架，将脓肿直接引流至胃并经胃进行清创为首选治疗方式；若脓肿离体表较近，则可通过经皮穿刺引流将脓肿导出；此外，亦可通过腔镜进行清创，最大程度将脓肿清除。李启勇教授指出，MDT需要在各科室之间很好的协作，时间成本高，还要找到有资质的专家，说起来容易做得好难。像我们医院肝胆胰外科综合实力强，综合治疗重症胰腺炎就得心应手了。

重症胰腺炎患者，各个治疗关口的时机把控都十分重要，该补液时要补液，该引流时决不可延误。“一个医生不可能24小时，365天都在医院，应该有专业的团队来服务于患者，团队中的每个人都应该对胰腺炎的处理有充分认识，我们也正在大力推广和培训，加强区域内的宣传，各级医院之间增加交流，不断提高下级医院的意识和诊疗水平。”重症胰腺炎的治疗经历了从原先以早期即外科开腹手术治疗为主转变为以保守治疗结合外科介入微创等多学科综合治疗模式，强调适时的手术介入时机，从以往的“大量液体治疗”转为以“控制性体液复苏”治疗，从以往长时间禁食改为提倡早期肠内营养支持治疗等变化。这些理念对改善重症胰腺炎的预后至关重要。

预防是最有效的健康策略

根据DRGs统计，2022年，浙江省有20015例胰腺炎，74442例胆囊切除术。由于对胆囊结石、胆囊炎重视程度逐渐提高，特别是大量的微创胆囊切除术。胆源性胰腺炎患者比例下降，但高脂血症，大量饮酒导致胰腺炎的病人有增多趋势。

重症胰腺炎有相当高的病死率。对于胰腺炎我们要提高防范意识，一定要做好预防。病因治疗是预防急性胰腺炎反复发作的主要手段。胆囊切除术有助于预防胆源性胰腺炎反复发作；对高脂血症病人，通过低脂饮食和减重后血脂控制仍不佳者，需要口服降脂药物；戒酒是酒精性急性胰腺炎的重要治疗方式。