多问一声 茅塞顿开

 您是否遇到过一些患者症状，绞尽脑汁、试尽方案也未能找到原因所在？这或许是疑难杂症？又或许这疑难杂症的背后仅是因为少问了患者或家属一句话……

周末值班，跟我的专培生又很强，原以为事会少点。可常规查房做完没多一会儿就又给叫回了ICU。
“主治，快来，刚收的急诊呼吸机不知道该怎么设！”
一边走一边想，“好小子，第三年的fellow，再半年就毕业了，还敢说设置不了呼吸机？！”
患者Molly女性，自幼囊性纤维化发病，已经18岁身长却只有1.1米。她经常住院，以前都是去儿科医院，头次来成人医院。这次发生肺感染引起呼吸衰竭，她畸形胸腔里原本很小的肺容积又出现大片实变。机械通气的呼吸潮气量设在200毫升，不足正常成人的一半，可气道压力仍然超过警戒线。即使把警戒值降到呼吸机监测范围的最低，警报还是不断被触发，原因是“通气量过低”。
“您看，肯定是设置上有什么不对，可我又找不出问题在哪？也许，得借用儿科呼吸机？”
听着报告，我沿着机械通气的管道逐步过滤着可能的问题。即使身形矮小，200毫升也不至于推出来这么高的压力。机械通气见到压力太高而通气量又太低，最可能的原因是上呼吸道发生阻塞。可是，Molly是长期气管切开，并不是新做的气管插管。而且，她在家时几乎每晚都需要呼吸机支持，气管插管所用的管子并没有换。检查了一下密封气囊，压力适当，也听不到漏气。何况，如果密闭的机械通气管道无论哪里有泄漏，气道压力都应该难以保持，而现在的问题是气道压力过高。
怎么回事呢？我一下子也想不出个解释。
“去准备气管镜，看一下气管里面吧！”说着，我从呼吸治疗师手里接过AMBU气囊。可怜的呼吸治疗师，呼吸机没法接，他已经手按了20几分钟。奇怪，手工通气并不费劲，完全不像高压状态。
“家属呢？请他们来签字同意气管镜检查。”我吩咐道。
Molly的爸爸就等在外边。他一进门，问题就有了答案：“怎么，你们没有换管子？”
Molly自小气管切开，软骨环已经变形。平时晚上只需要一点压力支持没有什么问题，可是如果需要全量机械通气，压力一高，就要换用长形的Bivona管。一般的管子偏短，会被推得顶在后壁上，手动通气时角度变换可以缓解阻塞。Molly以前都是去儿科医院，这是那里的医生摸索出来的规律。这个情况告诉了急诊医生，转入ICU是显然在哪儿给漏掉了。
换管很简单。新管子一换上，机械呼吸状态立刻改善。瞧着Molly恢复了红润的肤色，大家都放松下来。
“哈，我也能当主治医！”Molly的爸爸笑着幽默了一句。
“对！听见啦？记住，下次叫主治前先多问家属一句，患者自己可能就有答案。”我也笑了，拍了拍专培生的肩。