现场报道 | 感染四大热点临床问题解决方案看过来！

医师报讯（融媒体记者 裘佳）7月27日，第十九届301呼吸疾病学术会议感染分论坛上，呼吸感染相关领域的专家学者们聚焦呼吸感染领域结核与非结核分枝杆菌感染、真菌感染、耐药菌、个体化诊疗等热点话题、临床难题开展了前沿分享和热烈讨论。分论坛主席、解放军总医院呼吸与危重症医学部派驻第一医学中心呼吸与危重症医学科主任佘丹阳教授表示，去年感染分论坛聚焦于人工智能与感染、感染诊疗技术前沿，今年落地于感染的临床问题解决，明年也将继续聚焦感染热点问题，为参会代表带来实实在在的学术内容。

谷丽：误诊为结核的少见双相真菌病诊治体会

首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科主任谷丽教授介绍了两例误诊为结核的少见双相真菌病，提出目前对于免疫力正常宿主感染双相真菌的机制仍不清楚。目前有研究提示，抗干扰素-γ自身中和抗体与艾滋病样免疫缺陷症相关。东南亚地区人群研究显示，播散性NTM感染，81%都有干扰素中和抗体；播散性双相真菌感染，96%有干扰素中和抗体。影像学包括PET-CT在结核、真菌和肿瘤的鉴别诊断作用有限，应积极进行病原学诊断：涂片、培养，分子诊断，以及组织病理特殊染色。谷教授的内容也提示，对于疑难病例要有探究真相的决心，多种技术合理充分地应用，反复培养、组织病理染色等各种技术交替使用，最终使患者得到准确诊断。

李燕明：新版NTM肺病诊断标准肯定了分子生物学方法的鉴定能力

北京医院呼吸与危重症医学科主任李燕明教授结合4个病例介绍了非结核分枝杆菌（NTM）感染的诊疗进展。2020年指南提出，目前NTM的种类已超过200种，大部分为腐物寄生菌，少部分对人体致病。NTM病的危险因素包括：宿主因素，如肺部基础疾病、免疫抑制药物；环境因素，如土壤、热水浴缸、海岸排水系统等；医源性，如心脏外科手术加热-冷却系统、静脉置管等。目前NTM感染呈上升的趋势，菌种分布的地域差异性大，总体特点：沿海高于内地，南方高于北方，气候温和地区高于寒冷地区，对抗菌药的敏感性差异性大。

李教授表示，新版NTM肺病诊断标准肯定了分子生物学方法的鉴定能力。治疗方面，对于确诊的NTM病需进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和(或)影像学有空洞的NTM肺病。由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。制定NTM病化疗方案时应根据这些药物的药敏试验结果选用药物。不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理，及时发现、处理抗NTM药物的不良反应。

林明贵：综合医院如何早期发现肺结核？

2022年我国结核病估计发病74.8万，报告发病56.1万（发现率75%）。清华大学附属北京清华长庚医院感染性疾病科主任林明贵教授表示，在综合医院呼吸科住院患者中主动筛查结核病是有效发现患者的方法，且发现的患者主要为肺结核影像学报告患者。在综合医院重点科室开展主动筛查对于患者发现、控制结核病具有重要意义。《新英格兰医学杂志》最新研究显示，在发热待查里，尤其在综合医院里，结核病在感染性疾病中居首位。

林教授指出，早期发现结核病的关键点包括：认识到结核病是一个常见病，结核病常多系统受累，需进行排除诊断、反复检查、连续检查病理，病原学最为关键。多学科协作极其重要，综合医院是结核病的主战场。

鲁炳怀：精准用药 应对CRO治疗挑战

“碳青霉烯耐药阴性杆菌（CRO）是临床面临的一个挑战，可能要比真菌和分枝杆菌覆盖的人群还要多一些。”中日友好医院（国家呼吸医学中心）呼吸与危重症医学科鲁炳怀教授介绍了目前CRO治疗困境与应对。CHINET 2023最新数据显示，CRO检出率呈上升趋势。多重耐药甚至有了“难治”耐药（DTR）的革兰阴性杆菌耐药性新定义。鲁教授表示，NGS等测序技术能快速、早期发现病原体，但毫无疑问这些技术广泛应用也造成了抗菌药物的滥用。如何更精准判断和应用抗菌药物成为临床医生需要考虑的问题。另一方面，新型抗菌药物为CRO抗感染治疗提供更多选择，一些新型抗菌药物合剂即将上市，为应对耐药带来新武器。

童朝晖：免疫缺陷患者警惕耶氏肺孢子菌肺炎

首都医科大学附属北京朝阳医院副院长、北京市呼吸疾病研究所所长、北京市呼吸与危重症诊治工程技术研究中心主任童朝晖教授介绍了肺孢子菌肺炎诊治进展。耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）是由耶氏肺孢子引起的机会性真菌感染性疾病，是艾滋病（HIV）患者中最常见的疾病，也是免疫缺陷病患者死亡的重要原因之一。临床表现包括发热、呼吸困难、咳嗽、胸痛等。一项法国研究纳入2013-2019年入住法国ICU的4055例PJP患者，发现ICU中PJP的发病率显著增高，其中非HIV-PJP患者显著增多。

PJP确诊的金标准是通过临床标本的常规染色或免疫荧光染色，镜下观察到病原体。抗体检测使用ELISA技术检测PJP的IgM和IgG抗体。免疫反应可能根据免疫功能的性质而变化，并可能影响该测定在某些人群中的敏感性，既往感染或亚临床暴露可呈假阳性。目前新的诊断方法尚在探索中。

TMP-SMX仍然是PJP的一线用药，但是最佳剂量仍有争议。其他药物，如棘白菌素类、激素，与TMP-SMX联合使用是否可改善PJP预后尚不清楚。联合糖皮质激素治疗在中-重症HIV-PJP中可能获益，但在非HIV-PJP中的应用存在争议。激素可减少PJP肺组织炎症反应，但可能增加感染风险。疗程上，根据目前的共识，不论PJP的严重程度，非HIV患者＞14天，HIV-PJP患者≥21天，但前者缺乏证据支持。

不同的疾病人群开始预防的时机和预防持续的时机各异。HIV人群中，CD4+T细胞计数对于预防处理的起止尤为重要。器官移植受者人群，推荐6~12个月的PJP预防，如存在危险因素则推荐终生预防。恶性血液病患者人群中，已有相关指南进行说明需要预防的疾病人群。暂无风湿病患者人群的预防指南。

既往许多研究都聚焦于探索肺孢子菌感染后免疫细胞组成和功能变化，包括巨噬细胞、树突状细胞、T细胞和B细胞等，目前对于PJP的免疫机制以及细胞亚群间的相互作用尚不清楚。童教授团队开展的研究首次发现PD-1/PD-L1可作为PJP治疗的新靶点，并发现间质巨噬细胞在肺孢子菌肺炎的作用。Jay K.Kolls教授在Am J Respir Cell MoBiol杂志同期给予社评，并给予高度评价，重申B细胞在肺孢子菌感染免疫中的重要性，并建议将B细胞作为PJP研究的重点内容。

佘丹阳：ICU患者侵袭性真菌感染治疗在不足与过度中找平衡

解放军总医院呼吸与危重症医学部派驻第一医学中心呼吸与危重症医学科主任佘丹阳教授介绍，侵袭性念珠菌病和侵袭性曲霉病占所有ICU侵袭性真菌病里的绝大部分。但在新冠过后，疾病谱有一定的变化，曲霉的增幅变大，第二位是念珠菌病，之后是隐球菌、毛霉病。对于ICU侵袭性真菌病患者，影像学检查的诊断价值有限，肺活检难以实施，呼吸道标本培养阳性难以鉴别感染或定植，血培养阳性率低，血培养阳性结果往往意味着污染而非感染，因此诊断困难。对于ICU侵袭性真菌病经验性治疗最关键的是回答什么时候启动经验性抗真菌治疗，什么时候停止抗真菌治疗。EORTC/MSG 2024年对ICU侵袭性真菌病分级诊断进行了更新。

佘教授表示，念珠菌评分阴性，侵袭性念珠菌病风险很小，但阳性不一定就是感染。可通过非培养技术的联合应用来提高诊断准确性。与侵袭性念珠菌病高度相关的基础疾病，主要是强调胃肠道手术和胃肠道黏膜完整性受到破坏的疾病，以及恶性肿瘤和导致免疫缺陷的疾病。另外，病情严重程度如果严重危及生命，必须进行经验性治疗。

停止抗真菌时间为从经验性抗真菌治疗开始，第一天、第三天、第五天连续做三次G实验，三次都是阴性，立刻停药。特别强调在经验性治疗开始后，非培养诊断技术来控制不恰当或无效的经验性抗真菌治疗。

对于ICU患者侵袭性曲霉菌病，减少对影像学的依赖，加强血液和下呼吸道标本的监测。具有经典侵袭性曲霉病宿主因素的患者建议采用EORTC/MSG 2020 年更新的侵袭性曲霉病诊断标准。

佘教授表示，未来对于ICU侵袭性真菌病的诊疗，需要建立真正适合ICU的诊断体系和治疗策略，在诊断不足和过度治疗之间找到平衡，避免高敏感、低特应性诊断技术盲目使用导致的过度治疗，避免诊断不足导致的治疗延误。

牟向东：侵袭性肺毛霉菌病支气管镜介入综合诊治新方法

清华长庚医院呼吸与危重医学科主任牟向东教授介绍了支气管镜介入治疗在难治性侵袭性肺毛霉菌病（PM）的研究前沿和应用效果。PM是由真菌界中的毛霉菌引起的严重肺部感染，主要发生于糖尿病、白血病及各种免疫抑制宿主，包括新冠病毒肺炎等。PM起病急、进展快、不经治疗病死率几乎为100%，传统治疗方法是紧急外科清创手术+大剂量两性霉素B，但手术风险大，病死率在40%~80%以上，甚至有“谈毛色变”的说法。牟教授团队开展了支气管镜介入清创，结合全身用药、局部用药，必要时外科手术的综合治疗，不仅能取得很好的治疗效果，还能更好地明确诊断。目前收治了大量类似的疑难患者，并取得了非常好的治疗效果。

李洪霞：基于PK/PD的老年肺炎个体化治疗

解放军总医院第二医学中心呼吸与危重症医学科副主任李洪霞教授从PK/PD基本原理并结合高龄这一特殊人群，以利奈唑胺和替考拉宁作为研究对象，阐述PK/PD调控下个体化用药的优势。相关的研究人群一半以上都是超过90岁的老年人，代谢能力和普通成人有明显差异。得出的结果是通过实时调控，既保证有效治疗，又可以避免相应的副作用，也给临床科研提供了一个非常好的范例。李教授表示，未来的发展方向是希望能像监测血糖一样开发生物传感器，实时监测血药浓度，结合人工智能和大数据来预估药物暴露量，融合模型指导下进行最优化的剂量动态调控。再通过现有的海量血药浓度监测数据，通过机器学习不断完善已有模型，指导后续病人的用药，实现良性闭环。

苑鑫：吸入抗菌药物在下呼吸道感染治疗中的应用

解放军总医院第五医学中心感染病医学部呼吸与危重症医学科主任苑鑫教授介绍，吸入抗菌药物的应用历史非常久远。目前使用的吸入抗菌药物种类包括：β内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、多肽类等。吸入药物的PK/PD除了具有药物本身的一些共性，还是有自己独特的特点。抗菌药物的脂溶性和水溶性决定了抗菌药物在局部的浓度以及细胞穿透力。干粉型和溶液型对局部的浓度、PK/PD会产生不同的影响。吸入设备方面，不同吸入器会对药物产生在局部沉降率的影响。吸入抗菌药物在临床的应用目前主要有两大适应证：支管扩张症、呼吸机相关肺炎，都有明确的循证医学证据，特别是长期吸入，从目前研究数据看也较安全。