埋头耕耘，用十年解决一个保肛难题 | 大时代 大医学·我这十年

十年的时间很长，有三千六百多个日夜，但是对立志于攻坚克难的外科医生来说，十年的时间一晃就过，可能只够做一件事情。

在结直肠外科领域，有一个患者和医生都非常关注的话题：低位直肠癌的极限保肛。患者关心保肛，是因为肛门的有无既关系到术后的生活质量，更关系到身体“完整”与否和生命的尊严；医生关心保肛，是因为极限保肛手术是结直肠外科“皇冠”上的一颗明珠，也是结直肠外科领域少数尚未被攻克的医学堡垒之一。

经括约肌间切除（ISR）是当前低位直肠癌极限保肛的主流手术方式，但是传统的ISR手术在腹腔内的游离操作完成之后，需要转向会阴手术，经肛门逆行向上切除。经肛门逆行向上切除的操作存在空间受限、显露困难、出血较多，容易误伤等弊端，具有很高的技术难度。鉴于上述原因，即使在大型三甲医院，熟练掌握该技术的外科医生也不多，在县、市及地方医院能独立开展该手术的医生更是寥寥无几。

同时，传统的ISR手术在肿瘤切除，行结肠-直肠或结肠-肛管吻合后，由于吻合口漏发生率较高，需要同时行预防性肠造口；术后3-6月，待吻合口愈合后再行二期肠造口还纳手术。然而，即使顺利还纳肠造口的患者，术后仍然存在控便功能差，大便次数多，生活质量低等问题，更不用说还有相当一部分患者因吻合口漏、吻合口狭窄等问题无法如期还纳肠造口，部分患者甚至被迫终身佩戴造口袋。

如何降低ISR手术经会阴切除的难度？因为一种外科技术如果只限于被少数医生掌握的话，其受益的患者群体终究非常有限。如何避免ISR手术需要同时行肠造口的问题？因为肠造口不仅对患者工作和生活的影响非常大，肠造口的护理也需要一笔不菲的费用。如何改善ISR手术后的肛门功能？因为，保留肛门的目的是为了保留肛门的控便功能，而不是保留形式上的肛门。如果患者保留肛门后一天大便七八次、十来次之多，连出门散个步或买个菜都不行的话，那这样的保肛有何意义？

能不能创新性地设计一种手术既能降低ISR手术切除的难度，又能避免手术中需要行预防性肠造口的弊端，手术后患者的肛门功能还相对满意？

我们团队是国内最早开展经自然腔道取标本手术（NOSES）的团队之一，低位直肠癌NOSES手术有一种经典的术式是经肛外翻拖出切除。有一次在开展该手术的时候，我突然灵光一现，外翻拖出切除的方式不是同样也可以应用到低位直肠癌的ISR手术上吗？把肿瘤标本外翻拖出到肛门外切除，就可以避免传统ISR手术在会阴操作时经肛门逆行向上切除的所有弊端，而且还具有切缘精确、操作简单、出血极少等诸多优点！不仅有利于提高手术的安全性，还可以大大降低手术的难度，便于在县、市及地方医院推广，让更广大的患者群体获益！

思路打开解决了ISR手术经会阴切除困难的问题后，我们又进一步借鉴改良Bacon手术的肠道重建方式，组合运用到ISR手术过程中，改传统的结肠-直肠或结肠-肛管吻合为结肠肠管拖出肛门外置。不吻合，就没有吻合口，自然也避免了吻合口漏的问题；没有吻合口漏的担心，自然也无需进行预防性肠造口。

前期实践了几例病例后，我们惊讶地发现，这样的手术方式不仅手术难度降低，无需肠造口，而且术后恢复还快，更重要的是，二期肛门成形切除肛门外置肠管后，控便功能还相当地满意。

如今这种创新手术在我们团队已成为低位直肠癌极限保肛的常规手术，让我们惊喜的是，当我们在同患者沟通是选择做传统的ISR手术同时行预防性肠造口还是做外翻拖出式ISR联合改良Bacon免造口手术时，几乎所有患者都不约而同地选择后者。

能得到患者肯定、能让患者受益的手术才有临床应用前景。回望走过的探索之路，虽然漫长坎坷，但幸运的是，我们走过来了，看到了希望。十年做一件事情，只要有助于低位直肠癌患者保留肛门，有助于减轻他们的痛苦，有助于改善他们的生活质量，再大的付出都值得！