敬畏生命，常存警醒 | 国家麻醉专业质控中心组织召开第二次全国省级麻醉专业质控中心月调度会

2025年7月17日，国家麻醉专业质控中心以线上形式召开“第二次全国省级麻醉专业质控中心月调度会”。国家麻醉专业质控中心主任、副主任及秘书处成员，国家麻醉专业质控中心专家委员会委员、32个省级麻醉专业质控中心（含兵团）主任、秘书共近百人参会。

本次会议坚持“以案为鉴、敬畏生命、常存警醒、协同发展”的主线，分四个环节展开。

向死亡学习，守牢安全底线

国家麻醉专业质控中心专家委员会委员、北京协和医院麻醉科主任申乐主持专题发言和讨论。山西省麻醉质控中心主任王晓鹏汇报了麻醉插管严重不良事件。报告以时间轴复盘事件经过，系统剖析该事件中所暴露问题（人员资质管理、带教教学监督缺失、操作规范执行不力等）以及等），强调了临床麻醉质量管理亟待加强的必要性，提出了后续整改改进措施（包括完善人员管理机制、加强规培生规范化规范培训和带教管理、落实临床操作规范和标准等），与会专家一致认为，该案例为麻醉行业再次敲响警钟，临床工作务必常存警醒。

向榜样学习，提高管理水平

国家麻醉专业质控中心秘书张雪为全体参会人员分享介绍了北京协和医院麻醉科在对不良事件管理方面的做法和经验。北京协和医院麻醉科在多年临床实践探索中，针对手术麻醉患者逐步形成了一整套临床安全体系（涵盖临床安全和不良事件上报、及时讨论反馈、定期总结分享、完善标准流程、优化网格管理等）和管理模式，以PDCA循环方式持续改进患者安全。北京协和医院麻醉科不良事件现行的管理模式，有效提高了医疗机构不良事件管理水平，以不良事件为抓手主动向错误学习，在全科形成了良好的不良事件上报的文化氛围。北京协和医院麻醉科的经验分享，受到与会专家的高度认可，被与会专家评价为“把 PDCA 写进了日常，把安全刻进了基因”。

互学互鉴，带动32个省级质控中心一起强大

国家麻醉专业质控中心副主任姚尚龙和李天佐共同主持省级质控中心主任汇报和讨论。天津市麻醉质控中心主任于泳浩、黑龙江省麻醉质控中心主任张兵、江西省麻醉质控中心秘书周志东、广西壮族自治区麻醉质控中心主任林育南以及西藏自治区麻醉质控中心主任拉巴次仁分别汇报了各自省级麻醉质控中心上半年质控工作的开展情况和各自在工作推进过程中遇到的困难与问题。在专家讨论环节，新疆生产建设兵团麻醉质控中心主任李燕、江苏省麻醉质控中心主任王志萍、云南省麻醉质控中心主任金华、河北省麻醉质控中心主任黄立宁和河南省麻醉质控中心秘书李宁涛先后就麻醉相关不良事件上报与分析“新版《麻醉记录单标准》”宣贯实施的推进、织网行动的落实以及年度质控工作改进目标专项行动等进行了深入的交流和探讨，并提出了建设性的改进建议。

聚焦问题 研判对策 达成共识 稳步推进

国家麻醉专业质控中心主任黄宇光对此次会议进行总结，提出四点工作要求：

质控管理，压实科主任负责。

此次会议中报告的不良事件反映出住院医师规培中的不规范现象，实施麻醉需要上级医师全过程监管。科主任作为科室质量安全的第一责任人需要带领科室团队更好保障患者安全，守好临床安全底线；

创新工作，提升质控工作内涵。

五个省级质控中心的工作成绩斐然，同时也反映出质控存在的问题隐患。基层质控调研需要务实求真，从形式走向内涵，对被调研医疗机构存在问题加以梳理、给出改进建议并通过“回头看” 进一步检验工作成效。倡导各省级质控中心合作共建，融合发展，鼓励参与支持异地调研和质控工作，加强国家与省级质控中心之间以及各省级质控中心之间的工作交流与协同发展。西藏自治区麻醉质控中心成立晚、底子薄，需要大家支持工作，建议西藏自治区质控中心优先注重麻醉专业队伍人员现状调研和建设力度，对各级医院的麻醉科临床需求、麻醉医师数量与培训资质情况以及麻醉从业人员今年补充与流失等加以梳理汇总，提出有针对性的改进意见与建议，国家麻醉专业质控中心将予以大力支持；

规范办会，聚焦主题求真务实。

省级质控中心例会须独立举办，议题应紧扣麻醉质控工作主题，聚焦临床麻醉工作中的“急难愁盼”问题， 杜绝“搭车”与“跑题”，提出切实改进举措，保障患者安全；

以案为鉴，向“死亡”学习，主动作为，向“榜样”学习。

省级质控中心月调度例会有效调动了全国麻醉专业质控工作的积极性和主动性，质控工作常态化，质控质量大幅提升。第三次省级麻醉质控中心月调度会议拟于8月中旬举行，将邀请河南省质控中心主任张加强报告严重过敏性休克病例及质控对策，邀请国家麻醉专业质控中心专家委员会委员、非公立医疗麻醉专业委员会主任委员姚兰报告非公立医疗机构在医美麻醉中的不良事件及质控解析。

本次月度调度会以真实案例为镜、以先进经验为梯、以协同机制为桥，推动全国麻醉质控工作稳步前行。国家麻醉专业质控中心将持续以“零容忍”态度守护患者安全，以“钉钉子”精神狠抓改进落实，助力麻醉学科高质量发展。