降脂须努力 惟愿心健康

《医师报》邀请回顾十年来医事心路变迁，其实甚感才疏学浅，管窥蠡测，不堪此任。然《医师报》盛情，并可自行选题，直抒胸臆。遂诚惶诚恐提笔，回望十年跟随前辈大师，感恩无数教诲，略述心得。

奠基与远见

十年来，我国心血管健康事业可喜可贺。老一辈精心带领与培养，中青年优秀心血管医师逐渐成熟，领导着全国心血管医师和研究者，立足中国心血管病谱变迁的具体实情，瞄准国际上心血管病防治领域的前沿，独立开展了一系列随机对照研究和人群队列以及登记研究，已开始走出了一条适合中国临床实践的心血管病防治之路。

其中，诸骏仁教授领导制订的《2007中国成人血脂异常诊治指南》以及胡大一教授主持编写的《2014 CCEP血脂异常专家建议》在指导抗动脉粥样硬化的临床实践中发挥了巨大影响。

最迫切与关键策略

就目前我国心血管病防治而言，抗动脉粥样硬化降脂治疗是最为迫切而关键的临床策略之一。

经4S、LIPID和CARE研究以及CCSPS研究反复证实，常规剂量他汀或血脂康治疗将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低>30%，可显著降低冠心病患者全因死亡率，延长患者寿命，同时显著降低心肌梗死、卒中、心血管死亡及血运重建术。从此，他汀药物不仅仅是调脂药物，还成为了冠心病的基础治疗药物。

在冠心病一级预防方面，众多研究表明，对无心血管病的高胆固醇血症患者或胆固醇不高但合并高血压或糖尿病的患者，他汀类药物降低LDL-C仍能使患者的心血管风险进一步降低。PROVE-IT研究显示，使用大剂量强效他汀治疗急性冠脉综合征，将LDL-C水平降至<1.8 mmol/L，能进一步降低心血管终点事件风险。随后TNT、IDEAL和HPS研究证实，大剂量强效他汀治疗，将LDL-C水平降得更低一些，临床心血管获益更多一些。2008年发表的JUPITER研究在非冠心病非糖尿病且LDL-C水平<3.4 mmo/L的“健康人”中证实，瑞舒伐他汀20 mg/d使得LDL-C降低50%，能获得心血管终点事件风险降低44%。由此，抗动脉粥样硬化降脂治疗进入了强化降脂的新时代。

2010年CTT汇总分析表明，LDL-C每降低1.0 mmol/L，全因原死亡减少10%，心肌梗死、卒中和血运重建手术年降20%，而不增加非心血管死亡或恶性肿瘤的发生。因而，降脂治疗趋向更加严控LDL-C水平。之后，国内外相关指南均明确指出，降低LDL-C是降脂治疗的首要靶标，对ASCVD患者，须将LDL-C降至<1.8 mmol/L。

2014年，IMPROVE-IT研究证实了他汀联合依折麦布治疗的有效和安全，印证和巩固了降胆固醇治疗在动脉粥样硬化心血管病防治中的基础地位，LDL-C低一些，心血管预后好一些。

然而，对我国需要接受他汀治疗的高危心血管病人群而言，他汀使用率还很低。PURE研究显示，ASCVD患者中，他汀治疗人数不足2％。HPS2-THRIVE研究显示，中国冠心病或高危心血管病患者中，51%在进入筛选前从未服用过降脂药，只有9%服用降脂药超过3年。

改进空间与推进方向

临床中，我国的降脂治疗显然还存在非常大的改进空间。阻碍达标率提高的主要原因是降脂治疗率不足，而知晓率低下和对危害的漠视则严重影响了降脂治疗抗动脉粥样硬化的临床获益。从医生和患者的角度，都应当更加重视通过合理地干预血脂抗动脉粥样硬化，从而改善心血管高危患者的长期预后。

十年一瞬。目前我国心血管病流行非常严峻，强化多重危险因素控制，加强心血管病二级预防对于降低缺血性心脑血管病的致死率和致残率具有重要意义。