礼赞建党百年 守护人民健康|罗明教授：中医药在预防三阴性乳腺癌复发，减少治疗不良反应方面优势不可比拟
三阴性乳腺癌（TNBC）是指乳腺癌组织中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体-2（HER-2）均为阴性的乳腺癌。三阴性乳腺癌在年轻女性中发病率高，且因缺乏有效的靶向治疗和内分泌治疗手段，临床上属于难治型乳腺癌，目前以化疗为主要治疗方法。中医药在三阴性乳腺癌的治疗过程中作为化疗期辅助治疗和术后维持治疗辅助手段，能够降低化疗的不良反应、提高疗效，并能有效预防三阴性乳腺癌的复发。因此根据三阴性乳腺癌的治疗现状，《医师报》特别邀请中山市中医院罗明教授谈谈中医药在三阴性乳腺癌诊疗中的应用与前景。
TNBC临床治疗难
西医靶向和内分泌治疗效果有限
根据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》，乳腺癌共分为五类：Luminal A型、Luminal B型（HER-2阴性）、Luminal B型（HER-2阳性）、ERBB2+（HER-2 阳性）、Basal-like型（三阴性)[1]（表1）。其中，三阴性乳腺癌是预后最差的一种类型，因为ER、PR阴性，表明其对内分泌治疗不敏感，HER-2阴性表明其对靶向治疗也不敏感，所以三阴性乳腺癌属于临床难治型乳腺癌，目前临床对三阴性乳腺癌的治疗方案以化疗为主。
表1 乳腺癌分子分型的标志物检测和判定
*:以20%作为PR表达高低的判定界值，目前仅有1篇回顾性文献支持(J Clin Oncol 201331:203-209)
在西医治疗方面，三阴性乳腺癌缺乏可利用的靶点，故靶向治疗的研究十分有限.研究表明，目前临床常用的靶向药物奥拉帕利虽可用于治疗三阴性乳腺癌，但其仅对有BRCA基因突变的三阴性乳腺癌患者有明显疗效[2]，然而BRCA基因突变类型仅占三阴性乳腺癌的10%-20%，因此三阴性乳腺癌总体临床疗效并不理想，且复发率较高。
中医药全程参与三阴性乳腺癌治疗 显著提高疗效并预防复发
中医非常重要的理念即“整体观”，讲究“天人合一”，这个理念是亘古不变的，所以中医药可以用于三阴性乳腺癌的诊疗。中医认为“正气存内，邪不可干”，所有乳腺癌，包括三阴性乳腺癌在内，其根本病机是“正气不足”，这与西医的“免疫力低下”是相契合的，因此中医治疗癌症的基本治则就是“补正气、抗肿瘤”，通过改善患者整体的“正气”以治病。同时中医在治疗方面强调“未病先防”、“既病防变”，从这个思路出发，三阴性乳腺癌患者是已经明确诊断的，此时中医作为辅助治疗或术后维持治疗辅助手段，应当以“既病防变”这个原则进行治疗。
目前中医药在三阴性乳腺癌的治疗方案中是全程参与的，区别在于每个治疗阶段中医药参与的目的不同，如三阴性乳腺癌在新辅助治疗阶段，中医药侧重于减轻新辅助化疗所带来的不良反应；在围手术期阶段，中医药侧重于减少手术并发及减轻术后疼痛；术后管理阶段以及治疗后期，中医药也会继续进行干预。
越来越多的研究表明很多中医药都有一定的抗肿瘤作用[3][4]（表2-3），临床应用中我们会做一些药物组合，如用人参、北芪、山慈姑、鸡血藤等有“补正气”功效的中药，与有“抗肿瘤”作用的半枝莲、白花蛇舌草等中药进行组合，以改善患者生存质量和延长患者生存时间，并有效降低三阴性乳腺癌患者的复发率。中医药治疗三阴性乳腺癌，除了药物治疗外，还会用到非药物疗法，例如耳穴压丸减轻患者化疗期间呕吐反应、针灸推拿改善患者治疗期间失眠情况、足浴熏洗减轻放化疗不良反应等，效果显著。
表2 中药复方抗TNBC
表3 中药联合化学药抗TNBC
中医药治疗三阴性乳腺癌的新思路 周期性节拍递减治疗理念
三阴性乳腺癌缺乏有效的内分泌、靶向治疗手段，而化疗易产生耐药性，因此三阴性乳腺癌治疗中需要进行长期的中医药治疗，但“是药三分毒”，中医药同样有毒不良反应，在治疗过程中既要保证疗效，又不能用药过量，且三阴性乳腺癌的中药治疗是一个长期的过程，患者在治疗早期的依从性都比较好，随着用药时间的增加，患者的依从性会逐渐下降，因此罗明教授结合自己多年临床经验，创新性提出了一个治疗理念——“周期性节拍递减”的中医治疗理念。
“周期性节拍递减”顾名思义，主旨即为“递减”，具体治疗方案因人而异，但“周期节拍递减”的主旨不变，例如先以一个月为一周期，在特定的时间逐渐减少周期时长，同时每个周期的用药剂次也是逐渐递减。通过“周期性节拍递减”的方法用药，可以有效提高患者依从性，进而提高疗效。但同时也需要注意的是，为减轻患者服药后的肝肾负担，治疗时应遵循两个原则：一是尽量选择低毒性、无肝肾损伤的中药；二是定期复查肝肾功能，例如术后中药维持治疗阶段，1-3个月复查肝肾功能，待治疗半年或1年后，则可每半年复查一次，以便及时监测患者的肝肾功能情况。
罗明教授总结
乳腺癌发病率居妇科恶性肿瘤第一位，三阴性乳腺癌因其组织分化较差、转移性高、复发性高等特点，临床上较其他亚型乳腺癌更易复发、侵袭和转移。由于缺乏明确的分子靶标，三阴性乳腺癌患者国内外目前普遍以化疗为主，但是患者常出现化疗耐药及相关毒副反应，影响预后及身心健康。中医药在防治肿瘤方面有独特的优势，在减轻化疗的不良反应和预防肿瘤复发等方面疗效显著。基于中医药“经验医学”的特殊性，中医药治疗三阴性乳腺癌目前尚无统一的共识或指南，但各省市或地区或有可能制定出小范围内可通用的“标准”来指导治疗，将来逐渐“求同存异”，在大范围内提出可行的共识。
专家简介
参考文献：
[1].中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版). 中国癌症杂志,2021,31(10):954-1040.
[2].张曼丽,刘唯唯,王丽娟,等. BRCA基因突变与三阴型乳腺癌靶向治疗预后关系. 临床军医杂志,2022,50(4):397-399.
[3].吴沁航,朱丽文,李铭轩,等. 中药抗三阴性乳腺癌及其分子作用机制研究进展. 南京中医药大学学报,2021,37(4):602-608.
[4].刘静,陆德铭. 中药和天然药物治疗三阴性乳腺癌的实验研究进展. 中国现代中药,2016, 18(4):535-540.
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