以例说“法”|郭勇教授：年轻乳腺癌患者化疗前先“护”卵巢，多学科诊治效果好

乳腺癌是妇科肿瘤中的“头号杀手”。我国乳腺癌患者的平均发病年龄较欧美国家早近10年，其中40岁以下的乳腺癌患者比例达欧美国家的2~3倍。由于年轻女性体内雌性激素水平更高，代谢更加旺盛，导致年轻乳腺癌生物学特性更“恶”，肿瘤类型更“差”，分期更“晚”，更具遗传倾向[1]。《医师报》邀请山东省菏泽市立医院郭勇教授和陈威医师分享一例年轻女性乳腺癌治疗经验。

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陈威医师：年轻女性乳腺癌病例一则

患者女，31岁，未婚未育，因发现左乳肿块2月余，于2022-02-18入院。有多囊卵巢及贫血病史，否认肿瘤相关疾病家族史。月经初潮13岁，自2017年起经期约为20天，周期不规律，2~3月1次。查体见双乳对称，未见橘皮样变及酒窝征，无乳头溢液，皮肤无红肿。左乳外上象限3点方向可扪及大小约2.0×2.0cm肿块，质硬无压痛，边界尚清，活动度可，右乳未扪及明显肿块。左侧腋窝可触及肿大淋巴结，大小约2.0×1.0cm，质硬，右侧腋下及锁骨上未扪及肿大淋巴结。

辅助检查：

乳腺B超：左乳低回声结节；乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）：4C，左侧腋窝淋巴结肿大。

乳腺钼靶检查：左乳外上象限结节；BI-RADS:4B，左侧腋窝淋巴结肿大。

乳腺MRI检查：左乳外上象限肿物；BI-RADS: 4C，左侧腋窝多发淋巴结，部分稍大。

妇科彩超检查：宫颈多发囊肿，双侧卵巢多囊样改变，余子宫及双附件区未见明显异常。

表1 血液学检查

2022-02-19粗针病理检查：左乳肿物，乳腺浸润性导管癌（Ⅲ级）；IHC：雌激素受体（ER）+（90%），孕激素受体（PR）阳性（5%），HER2（+++），CK5/6（-），CK14（-），Ki-67 20%，P53+（90%），P120 (膜浆+)，钙黏蛋白E（E-cad） (+)。

左腋窝结节针吸涂片：可见异型细胞，考虑为转移性癌。

初步诊断：

1.左乳浸润性导管cT1N1M0ⅡA期，Luminal B型(HER2+)

2.多囊卵巢综合征

3.中度贫血

治疗方案：

2022-02-20注射用醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg 1/28天改善贫血、调控血糖。

2022-02-28经多学科诊疗（MDT）后行新辅助治疗，拟行TCbHP方案，具体化疗方案：多西他赛75 mg/m² d1 1/21d×6；卡铂AUC6 d1；曲妥珠单抗首剂8 mg/kg，之后6 mg/kg；帕妥珠单抗首剂840 mg，之后420 mg。

疗效评价：

后续超声检查（图1）、乳腺MRI检查（图2）及乳腺钼靶检查（图3）示，新辅助治疗后患者达到完全缓解（CR），疗效显著。

图1 治疗后超声检查

图2 治疗后磁共振检查

图3 治疗后钼靶检查

手术治疗：

新辅助化疗后，（左侧乳腺）乳腺纤维组织增生伴慢性炎及泡沫细胞聚集，部分导管腔内见坏死及钙盐沉积，未见明显癌残留，乳腺间质可见胆固醇结晶形成及多核巨细胞反应，终末导管小叶单位硬化，新辅助化疗后评估Miller-Payne5级，乳头、皮肤及底切缘未见癌。淋巴结未见转移癌。于2022-07-01行左乳癌改良根治术。

术后分期：ypT0N0M0

治疗效果：患者达总病理完全缓解（tpCR）状态

后续治疗方案：

继续术后双靶治疗至1年；放疗：50 Gy，5周25次；内分泌治疗：醋酸戈舍瑞林缓释植入剂+阿那曲唑

02

郭勇教授点评

1.治疗年轻乳腺癌患者需保护生育能力，同时关注生活质量和心理健康

本例患者为年轻女性，有生育需求，采取生育保护技术十分重要。常见措施包括采用GnRHa等方法对肿瘤进行治疗、采取卵巢保护技术，如将卵母细胞或组织冷冻保存以便未来备孕等[2]。研究显示GnRHa联合化疗可显著降低化疗后1年的闭经风险，并提高妊娠率[3]。

2021年 St.Gallen共识推荐：HR+/-乳腺癌化疗期间使用GnRHa保护卵巢功能[4]。2022年NCCN指南也指出，绝经前乳腺癌患者（不论激素受体状态如何），辅助化疗期间通过GnRHa对卵巢进行抑制，可保留卵巢功能并减少化疗引起的闭经可能性[5]。因此对于本例患者，确诊后先行注射28天3.6 mg GnRHa，改善贫血，调控血糖，加强卵巢保护，再行乳腺癌治疗。其次，年轻乳腺癌患者的生活质量和心理健康也值得关注，医生需采取多种方法，如定期复查、改善生活方式等，鼓励患者参与社会活动，帮助患者走出病痛阴影。

2.灵活选择新辅助治疗方案，全程管理提升患者生存获益

《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》提出[6]，新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型。满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：肿块较大（>5cm）、腋窝淋巴结转移、HER-2阳性、三阴性、有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者。基于此，对本例患者行新辅助治疗而后行手术治疗，以提升患者生存获益。此外，在治疗结束后为还需进行长期随访，全程管理密切监测患者状况以及时调整用药方案，为患者高质量生存保驾护航。

3.完善MDT团队，制定个体化治疗方案

本例患者治疗成功离不开MDT团队的共同努力，包括诊断、治疗和手术方案制定、术后疗效评估和随访。为给予患者及时而准确的诊治，临床需完善MDT团队的建设，包括妇产科、生殖内分泌等科室参与，充分评估患者个体情况，明确是否有生育需求，以制定适宜的治疗方案。

03

总结

年轻乳腺癌患者群体较为特殊，MDT模式在该群体的诊疗中发挥着至关重要的作用，通过妇科、生育、心血管等多个领域专家的共同参与，为患者提供更完善、更优化的治疗方案，有效保护患者生育能力、降低药物治疗导致的其他脏器远期毒性、提高患者的生活质量。

专家简介

郭勇 教授

山东省菏泽市立医院

菏泽市立医院乳腺甲状腺外科主任

菏泽市医学会乳腺甲状腺疾病专业委员会副主任委员

山东省医学会外科学分会乳腺学组委员

中国医疗保健国际交流促进会普通外科学分会委员

⼭东省抗癌协会乳腺肿瘤分会⻘年委员会委员

⼭东省研究型医院协会乳腺外科学分会委员

山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会委员

⼭东省⽼年医学学会甲状腺疾病专业委员会常务委员

⼭东省研究型医院协会甲状腺疾病分会常务委员

专家简介

陈威医师

山东省菏泽市立医院

菏泽市医学会乳腺甲状腺疾病专业委员会 秘书

菏泽市乳腺甲状腺专科联盟 秘书

山东省老年医学会第一届乳腺综合治疗专委会 委员

山东省老年医学学会第一届肿瘤个体化治疗专业委员会 委员

山东省抗癌协会甲状腺肿瘤分会青年委员会 委员

山东省医药教育协会甲状腺专业委员会 委员

参考文献：（滑动查看）

1.中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会，中华医学会外科学分会乳腺外科学组, 等. 中国年轻乳腺癌诊疗专家共识（2022）[J].中华医学杂志，2023,103(6):387-403.

2.中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识(2021年版)[J].中国癌症杂志, 2022, 32(2):177-190.

3.Lambertini M, Moore H C F, Leonard R C F, et al. Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists During Chemotherapy for Preservation of Ovarian Function and Fertility in Premenopausal Patients With Early Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Patient-Level Data[J]. Journal of Clinical Oncology: Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2018, 36(19): 1981–1990.

4.Burstein HJ, Curigliano G,Thürlimann B et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen International Consensus Guidelines for treatment of early breast cancer 2021[J].Ann Oncol. 2021 Jul 6:S0923-7534(21)02104-9

5.Gradishar WJ, Moran MS, Abraham J et al.NCCN Guidelines Insights: Breast Cancer, Version 4.2023(2023)[J].J Natl Compr Canc Netw,2023 Jun;21(6):594-608.

6.中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南(2023 版).