说说肿瘤那些事儿 | 葛洋教授：多学科诊疗模式，为胆管癌患者长期获益保驾护航

胆管癌是一种起源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，近年来发病率逐年上升且预后不良，被称为继胰腺癌之后的“新癌王”。由于缺乏敏感、特异的早期诊断标志物和有效的治疗方法是患者生存受限的主要原因。目前胆道肿瘤已受到越来越多关注，治疗方面取得了突破性进展。为拨云见日，本次《医师报》特别邀请首都医科大学附属北京朝阳医院葛洋教授结合经验分享胆管癌的诊疗现状及研究热点，以期为临床诊治提供参考。

NO.1

胆管癌诊疗难度大， “靶免治疗”提供新方向

胆管癌是一种来源于胆管上皮的一种恶性肿瘤，恶性程度高，预后差。胆管癌的最佳治疗方式为手术根治性切除，然而由于该病起病隐匿、进展迅速，患者就诊时多已发展至晚期而丧失了手术机会，仅有25%~35%的患者可行根治性切除，即使如此术后仍有较高的复发转移率，而晚期患者的中位生存期不足12个月[1]。

因此，当前临床诊疗主要存在以下三个难点，一是发病隐匿，早期无典型症状，缺乏有效的筛查手段，导致多数胆管癌患者确诊时已处于晚期；二是外科手术治疗是首选治疗方案，但手术过程复杂、技术难度高，耗时长、创伤大，因此患者术后恢复往往较慢继而影响了术后辅助治疗的如期开展，增加了术后复发率；三是胆管癌对传统放化疗存在天然抵抗且鲜有靶向治疗靶标，加之消化器官术后机体营养吸收能力下降，影响了后续治疗的耐受性，故此复发率高，预后差。

胆道系统肿瘤导致胆汁不能通过正常生理渠道进入肠道从而形成胆汁淤积，造成梗阻，此时首要的内科治疗方法是通过胆道引流解除胆汁淤积。而引流出的胆汁中包含了大量患者脱落的肿瘤细胞，同时直接反映了肿瘤局部的微环境特征。抓住这一特征，对引流出胆汁得有效成分进行基因组学测序分析，既可以了解肿瘤细胞分子特征，针对性地为患者选取靶向治疗药物，又可以通过对肿瘤细胞所在局部微环境中的代谢产物分析预测后续治疗的疗效，为制定个体化治疗方案提供依据。

近年来免疫治疗和靶向治疗进展迅速，临床研究显示，传统化疗方案吉西他滨+顺铂的基础上联合免疫检查点抑制剂度伐利尤单抗可显著延长晚期胆管癌患者的中位生存期，使晚期胆管癌的生存期首次达到12月以上，为患者带来了较高的生存收益[2]。KEYNOTE-966研究也表明帕博利珠单抗+吉西他滨+顺铂三药联合治疗时，患者的中位生存期可延长至12.7个月[3]。与此同时，随着靶向治疗在胆管癌领域的不断探索，多项临床研究已提供了越来越多潜在获益靶点（表1），针对胆道肿瘤的基因特征如FGFR2融合、IDH1突变等，可选择相应的小分子药物进行口服靶向治疗，使患者免于化疗、放疗之苦。

表1胆管癌潜在治疗获益的分子靶点研究进展[4]

NO.2

多学科协作治疗模式获益显著，

助力诊疗臻于至善

首都医科大学附属北京朝阳医院于2012年进行了学科整合，通过院内各科室之间的合作，探索肿瘤方向的多学科诊疗（MDT）模式，做到以患者为中心和多学科专家组为依托的诊疗模式有机结合，以保障患者获得更加全面而规范的治疗。

作为大型三甲综合医院，我们的胆道肿瘤MDT团队不同于专科医院，团队中不仅涵盖了肝胆外科、肿瘤内科、病理科、影像科等与肿瘤治疗直接相关的科室；而且围绕胆道肿瘤患者梗阻、感染、营养不良等阻碍治疗的临床问题，MDT团队中特别纳入了介入科、消化科、营养科、感染科等多学科高级别专业医生，进而形成了分工明确、组织有序的医疗团队，以胆管癌患者为核心构建了医疗服务的“生态圈”。

众所周知，胆汁富含脂类消化酶是人体脂类营养代谢的重要环节，而胆道系统肿瘤患者因疾病导致胆汁成分变化引起脂类代谢吸收功能异常，我院营养科针对这一特点从营养学的角度为患者制定营养配方补剂。由于胆道肿瘤手术oddi括约肌被切除，改变了生理情况下胆汁由胆道向肠道的单向流动[5]（图1），出现肝肠双向交通，肠内细菌逆行进入胆道，引发患者寒颤、高烧等一系列胆道感染的症状，导致抗肿瘤治疗被迫中断。我院感染科针对这一情况，预防性使用针对性抗生素，降低胆道逆行感染发生率，为抗肿瘤治疗保驾护航。一旦患者发生胆道梗阻，则由消化科医生负责行胆道支架置入术，介入科医生放置体外引流管，通畅引流。肿瘤内科医生则会整合患者病理分型、临床分期、分子特征、胆汁菌群图谱等生物学信息，为患者制定个体化治疗方案，并在整个用药周期和间歇期内持续随访，做到全程管理。

图1 胆汁酸的肠肝循环示意图[5]

NO.3

建立特色管理模式，为患者诊疗提供方便

与其他医院横向管理模式不同，首都医科大学附属北京朝阳医院采用纵向管理模式，为患者建立个人档案文件夹，以表格的形式详细记录患者发病情况、治疗方案，对患者就诊信息和资料进行梳理和汇总。借助我院电子病历系统将病理资料、影像资料、检验资料和组织体液样本进行归类管理，方便MDT团队其他科室成员查阅，提高了诊疗效率。

在患者治疗的全周期内，肿瘤内科团队对其进行规律随访，以保证患者在术前、术后、复查期、治疗期均得到最好的医疗支持。为了加强医患反馈沟通，朝阳医院针对胆胰肿瘤患者开展了“向日葵计划”。本项目由肿瘤科医生及本专业研究生组建科普团队，建立患者群，通过微信公众号形式在患者群中发布相关科普文章，使患者对疾病认识、诊疗、以及自身身体状况有更清晰的认知，更好地实现自我管理。

目前我院建立了肿瘤患者随访登记系统和肿瘤病例电子数据库，在前期资料完备的情况下，患者可通过线上平台进行复诊，值班医生在特定的时间段进行答疑解惑，对于患者的简单问题，医生将直接给予处理方案，对于复杂问题，则会通过绿色通道联系团队内高级别医生进行解答处理，形成患者自我管理与医疗管理结合的模式，为患者提供专业的指导与帮助。

葛洋教授总结

胆管癌作为一种恶性程度高的肿瘤，患者生存获益有限。近年来随着研究的不断深入，治疗手段与时俱进，临床应进行系统规范的诊疗，通过MDT模式构建医疗生态圈，综合评估患者情况制定个体化治疗计划以提高临床疗效。同时，通过全程、全方位管理患者，积极科普宣教促使患者成为自己健康的第一责任人，构建良好的自我管理与医疗管理结合模式，也将有助于改善患者生存。

专家简介

首都医科大学附属北京朝阳医院

葛洋教授

北京朝阳医院 肿瘤科 主任医师

首都医科大学 肿瘤学系 副教授 硕导

中华医学会肿瘤分会 青年委员

北京医学会肿瘤学分会 青委会 副主任委员

中国医师协会肿瘤科普分会 秘书长

中国医促会肿瘤内科分会 委员

北京肿瘤学会肺癌专业委员会 委员

北京健康促进会肺癌诊疗专委会 委员

北京肿瘤防治研究会癌症早筛早诊早治专委会 委员

北京抗癌协会肺癌专业委员会 委员

北京癌症防治学会消化道肿瘤精准治疗专委会 委员

中共北京市委组织部优秀人才

美国俄克拉荷马大学健康医学中心 访问学者

Journal of Oncology Guest Editor

《中华肿瘤杂志》青年编委

参考文献：（滑动查看）

[1] Blechacz B. Cholangiocarcinoma: current knowledge and new developments[J]. Gut Liver, 2017, 11(1): 13-26.

[2]BURRIS III HA, OKUSAKA T, VOGEL A, et al. Patient-reported outcomes for the phase 3 TOPAZ－1 study of durvalumab plus gemcitabine and cisplatin in advanced biliary tract cancer[J]. J Clin Oncol, 2022, 40(16_sup⁃ pl): 4070.

[3] KELLEY RK, UENO M, YOO C, et al. Pembrolizumab in combination with gemcitabine and cisplatin compared with gemcitabine and cisplatin alone for patients with advanced biliary tract cancer (KEYNOTE－966): A ran⁃ domised, double－blind, placebo－controlled, phase 3 trial[J]. Lancet, 2023, 401(10391): 1853－1865.

[4] 李斌,纪元.中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南（2022）（简要版）[J].中国实用外科杂志,2023,43(05):481-491.

[5] 蒋欣. 炎症状态TLR4介导托伐普坦致药物性肝损伤机制研究[D].华中科技大学,2022.