圆桌派 | 乳腺癌新辅助治疗，“量体裁衣”为患者探寻更好生活可能

乳腺癌已成全球女性最常见的恶性肿瘤，近年来发病率不断上升，我国乳腺癌新发病例数和死亡病例数均位居世界前列[1]。当前新辅助治疗已成为乳腺癌诊疗的重要策略，相关指南亦制定明确适应证，然而临床实践中仍存诸多问题，医生应如何为不同类型的乳腺癌选择合适治疗方案？需要考虑哪些因素？此次《医师报》特别邀请天津医科大学肿瘤医院史业辉教授、赵晶教授、常新忠教授、天津医科大学总医院姚庆娟教授和天津二七二医院管苗苗教授就乳腺癌新辅助治疗适应证相关问题展开讨论，为临床诊疗提供参考。

史业辉 教授

天津医科大学肿瘤医院

史业辉教授：把握新辅适应证，提高疗效为患者谋福利

新辅助治疗的主要手段包括化疗、放疗、激素疗法、靶向治疗和免疫疗法等。化疗通过使用药物干扰肿瘤细胞生长，放疗则利用高能射线杀死或缩小肿瘤，激素疗法适于激素受体阳性的乳腺癌，靶向治疗精准干扰肿瘤细胞特定的分子通路，而免疫疗法则利用患者自身免疫系统攻击肿瘤细胞。通过新辅助治疗，医疗团队可以更精准地制定治疗计划，提高治疗效果，为患者提供更好生存机会。制定治疗方案时应掌握最新临床实践指南，与相关专业科室密切合作，综合患者的具体情况，如肿瘤类型、分期和个体身体状况等，使患者获得最佳综合治疗。

赵 晶 教授

天津医科大学肿瘤医院

赵晶教授：新辅助治疗可有效降期，有利于判断预后并指导后期治疗

新辅助治疗的目的不仅可以使不可手术乳腺癌降期成可手术乳腺癌；同时可使不可保乳乳腺癌降期成可保乳乳腺癌，此外根据肿瘤的变化情况，可以了解患者对化疗药物敏感性，以便判断预后及后期治疗方案。新辅助化疗的选择人群，除了依据传统的临床病理学因素以外，目前还需结合分子分型以及患者的个人意愿进行综合判断。对于HER2阳性乳腺癌，新辅助治疗方案已从单一化疗方案转为化疗药物联合靶向药物的多药联合方案，其中曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶联合方案已成为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的基石方案，大大提高了患者的PCR率。对于TNBC患者，以紫杉类药物、蒽环类药物为基础的化疗方案仍是新辅助治疗的首选。同时对于免疫检查点阳性的患者可以加用免疫抑制剂治疗。对于Luminal型乳腺癌，在新辅助治疗阶段倾向选择紫衫类联合蒽环类药物进行化疗，若患者对化疗效果不明显，可采用新辅助内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂。

常新忠教授

天津医科大学肿瘤医院

常新忠教授：TNBC及HER2阳性乳腺癌可放宽新辅助治疗适应证，充分考虑患者意愿

近年来，乳腺癌患者对术后生存质量的要求不断提高，使乳腺癌外科治疗中的保乳保腋比例逐渐提高[2]。若术前评估肿块偏大不适合保乳，或腋下淋巴结阳性不符合保腋条件或有相应要求的患者均可选择进行新辅助治疗，提高患者保乳保腋的可能性。根据指南和相关循证医学证据建议[3]，对于淋巴结阳性或肿块超过1cm的三阴性乳腺癌（TNBC）以及淋巴结阳性或淋巴结阴性伴高危因素的人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌患者可优选新辅助治疗。新辅助治疗前，医生需要与患者及家属进行积极沟通，详细告知新辅助治疗的获益与弊端，充分考虑患者意愿后进一步规划治疗方案。

姚庆娟

天津医科大学总医院

姚庆娟教授：新辅助治疗要充分考虑年龄因素，全身评估必不可少

目前对年轻乳腺癌的定义并不明确，多数指南将年龄界限定为40岁，对于40岁以下的乳腺癌患者，统称为年轻乳腺癌[4]，40岁以上则定义为乳腺癌高危期。年龄较大的患者常伴有高血压、冠心病、糖尿病、甚至肝肾功能不全等合并症，因此其承受新辅助化疗的能力大打折扣，故对于三阴性乳腺癌患者适合新辅助治疗的需进行充分全面的全身评估，根据患者身体状况制定最佳治疗方案。对于年轻患者，临床首选TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺）方案，完成足够疗程后进行手术指征评估。对于年龄较大患者，在可进行化疗的情况下应适当降低化疗强度，优先选择AC→T（多柔比星+环磷酰胺→多西他赛）方案[5]，对于不适合进行化疗的老年患者，能手术切除的则选择手术治疗。

管苗苗

天津二七二医院

管苗苗教授：以指南为依据，有针对性的灵活运用新辅助治疗

现代乳腺癌采用综合手术、系统治疗和放疗等多种治疗方式的个体化、多元化治疗模式[6]。对于Luminal型及TNBC患者应根据指南优先考虑其适应证，对于整体乳房占位较大无法进行手术的患者考虑辅助内分泌治疗。临床应遵循现有指南，灵活运用新辅助治疗以面对不同患者的复杂病情。新辅助治疗后辅助治疗选择近年也取得一定进展，根据Ⅲ期KATHERINE试验的结果[7]，接受T-DM1辅助治疗的患者3年无侵袭性疾病生存（iDFS）率为88.3%（图1），3年无远处转移生存率为89.7%，显著高于接受曲妥珠单抗治疗的患者的77.0%和83.0%，因此对于新辅助治疗未达到病理学完全缓解（pCR）的HER2阳性乳腺癌患者，T-DM1可作为后续辅助治疗的首选。

图1 接受T-DM1和曲妥珠单抗辅助治疗的患者3年iDFS率

史业辉教授总结

虽然目前新辅助治疗主要用于分期偏晚的乳腺癌患者，但对于部分暂不适合化疗、手术，无须即刻手术，以及对化疗不敏感或疗效欠佳的乳腺癌患者，可考虑进行新辅助内分泌治疗。当前新辅助治疗仍有较大发展空间，期待未来能有更多相关临床研究以及转化性研究的开展，探索出性价比更高的治疗选择，为广大乳腺癌患者提供长期生存获益。

参考文献（向上滑动查看）：

[1]孙晓萌,高社干.三阴性乳腺癌的临床治疗现状及新进展[J].实用癌症志. 2020;35(06):1037-1039.

[2]何珊珊,尹健.保乳治疗复发后的乳房再造研究现状[J].中国肿瘤临床. 2020;47(17):902-905.

[3]邵志敏,吴炅,江泽飞,等.中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2022年版)[J].中国癌症杂志,2022,32(01):80-89.

[4]Paluch-Shimon S, Cardoso F, et al. ESO-ESMO 4th International Consensus Guidelines for Breast Cancer in Young Women (BCY4) [J]. Ann Oncol. 2020 Jun;31(6):674-696.

[5]李晓爽,马飞,孙晓莹,等. 不同化疗方案对乳腺癌术后辅助化疗患者血脂水平的影响[J]. 癌症进展,2022,20(11):1107-1111,1115

[6]刘振宇,范志民.乳腺癌新辅助化疗后行保乳手术值得关注的问题[J].中国实用外科杂志. 2021;41(11):1226-1230.

[7]Denkert C, Lambertini C, Fasching PA, et al. Biomarker Data from the Phase III KATHERINE Study of Adjuvant T-DM1 versus Trastuzumab for Residual Invasive Disease after Neoadjuvant Therapy for HER2-Positive Breast Cancer. Clin Cancer Res. 2023 Apr 14;29(8):1569-1581.

[8]von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al; APHINITY Steering Committee and Investigators. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):122-131.