对话先锋 | 张永强教授：多学科协作突破老年乳腺癌治疗困境

乳腺癌是全球常见的恶性肿瘤之一，随着老龄化趋势的加速和生活方式的改变，我国老年女性乳腺癌发病数和死亡数预计将分别增加40%和52%[1]。老年乳腺癌患者相较于年轻患者不仅是年龄差异，在病理特征、生物学表现和治疗上都存在一定差异，为当前临床治疗带来一定难度。《医师报》特别邀请北京医院肿瘤内科张永强教授畅谈老年乳腺癌诊疗现状和治疗进展，以期为临床诊治提供参考思路。

结合实际定义“老年”，指导老年乳腺癌精准治疗

目前欧美等多国常以65岁作为老年人的分界标准[2]，世界卫生组织则界定60～70岁为低龄老年人，75～89岁为老年人，≥90岁者称高龄老年人。虽然老年人的年龄无法明确界定，但不可否认的是，随着老龄化水平的加剧，老年人罹患乳腺癌的比例正逐渐增加。年龄的定义需结合国家的社会发展水平，《中国老年乳腺癌治疗专家共识》将老年乳腺癌的年龄界定为≥70岁[3]，这一定义既参考了国际上对老年乳腺癌的定义，又结合中国实际情况，符合中国国情，对医疗工作和临床研究具有实际指导意义。

明确老年乳腺癌治疗难点，合力突破重重难关

临床治疗老年乳腺癌时应充分评估患者特点，予以适宜治疗方案。首先应明确老年患者具备的特点，由于老年人健康知识相对缺乏、对疾病重视不足以及乳腺癌早期症状不明显等原因，老年患者就诊时肿瘤多处于中晚期，约20%～30%老年乳腺癌恶性程度较高[4]。由于多数老年患者自身基础情况较差，约90%老年乳腺癌患者合并高血压、冠心病等心血管系统疾病，约30%患者合并糖尿病等内分泌系统疾病，此外，还合并有呼吸、消化、脑血管等多系统疾病。研究显示，老年乳腺癌组与非老年乳腺癌组术前合并症存在差异，老年患者术前高血压病、冠心病、心电图改变、糖尿病和低蛋白血症等的发生率显著较高（图1）[5]。同时，老年患者肾功能下降药物排泄减少，可导致体内药物蓄积。

其次需明确老年女性乳腺的特点，老年乳腺癌激素受体阳性率较高，且随年龄增长不断升高，较适宜内分泌治疗[6]。老年乳腺癌的HER-2阳性率相对较低，并随年龄增长而降低，预后较差[7]。总体而言，70岁以上老年乳腺癌患者常表现为激素受体阳性和HER-2阴性，淋巴结转移率相对较低。

图1 老年乳腺癌组与非老年乳腺癌组的术前合并症比较（横坐标缺合并症名称）

多学科联合治疗，提供个性化方案

临床医生需通过患者的年龄、体能状态、合并症、认知状态等综合评判其预期寿命和药物耐受性，同时应与患者及家属讨论治疗的风险和获益，根据患者及家属的需求，为每个老年乳腺癌患者制定个体化治疗方案，提高疗效与依从性。通过早期诊断、综合管理、多学科合作的诊治流程以及个体化治疗、心理关怀、支持治疗、症状干预的综合治疗理念，可有效挽救更多老年乳腺癌患者的生命，提高生活质量。

治疗新进展，患者新希望

在手术方面，传统观点认为老年乳腺癌患者预期生命短，手术风险大，通常采用单纯内分泌治疗。但近年来多项随机试验[8-9]研究结果显示，手术治疗可显著降低老年乳腺癌患者的局部复发率，提高无病生存率，甚至延长其总体生存率。前哨淋巴结活检术（SLNB）在现代外科领域中的作用日益显著，根据美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南推荐，临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者选择SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术方式。SLNB技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者进行SLNB后，淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫，以减少上肢水肿等并发症的发生；对于SLNB阳性的乳腺癌患者是否行进一步腋窝淋巴结清扫术（ALND）仍尚存争议[10]。

在化疗方面，治疗决策应根据患者的功能状态、合并症、局部复发风险等综合考虑后决定。对于一般情况佳、无基础疾病的老年患者，可遵循指南给予标准方案及疗程的辅助化疗；对于一般情况差的患者，可在老年综合评估的基础上，综合考虑耐受情况，适当调整化疗药物的剂量强度，并在以后治疗中动态评估与调整，取得疗效与安全性的最佳平衡并在[10]。

在分子靶向治疗方面，以HER2阳性乳腺癌为例，其治疗由单靶治疗进展为双靶治疗，APHINITY临床研究发现，在曲妥珠单抗和化疗基础上加用帕妥珠单抗可以降低疾病的复发率（7.1% vs 8.7%，P=0.045）；提高无浸润性疾病生存期（iDFS）（94.1% vs 93.2%）（图2）[11]。

图2双靶治疗与单靶治疗HER2阳性乳腺癌的iDFS对比

张永强教授总结

随着人口老龄化和乳腺癌患者逐年增加的趋势，我国乳腺癌患者的年龄构成也在向老年群体转变，临床应明确老年乳腺癌的特点，综合考虑患者自身情况，通过多学科诊疗为老年乳腺癌患者提供个体化治疗方案。当前相关临床研究进展如火如荼，老年乳腺癌的治疗手段也与时俱进，期待未来出现更多有效治疗手段，破解临床治疗困境。

张永强教授

简历

北京医院肿瘤内科

张永强教授

主任医师 / 医学博士 / 副教授 / 硕导

中国性学会乳腺疾病分会 主任委员

北京乳腺病防治学会 内科专委会 副主委，健康管理专委会 副主委

北京中西医慢病防治促进会中西医乳腺癌防治全国专家委员会 副主委

北京肿瘤防治研究会乳腺癌分委会 副主委

北京中西医肿瘤防治技术创新联盟 副会长

北京医学会乳腺疾病分会 常委

北京肿瘤学会 理事

中国老年学和老年医学学会老年肿瘤分会 理事

中国老年医学学会基础与转化医学分会 委员

中国心理卫生协会 老年心理卫生专业委员会 委员

参考文献（向上滑动查看）：

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[4]王涛，江泽飞．老年乳腺癌诊断治疗基本原则和新进展［J］．中华老年多器官疾病杂志，2009，8(2):120-122．

[5]樊巍巍，唐利立．老年乳腺癌患者的临床特点和围手术期处理［J］．中国普通外科杂志，2014，23(8):1132-1135．

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[10]林燕,孙强,宋雨等.中国老年乳腺癌诊疗专家共识（2023版）[J].中国研究型医院,2023,10(05):1-8.

[11]von Minckwitz G, Procter M, de Azambuja E, et al; APHINITY Steering Committee and Investigators. Adjuvant Pertuzumab and Trastuzumab in Early HER2-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):122-131.