说说肿瘤那些事儿 |袁超教授：乳腺癌腹直肌重建让乳房“失而复得”

以根治性手术切除为主的综合治疗是乳腺癌最常用的治疗模式。中国抗癌协会数据显示，我国近80%早期乳腺癌患者接受全乳切除手术，其中术后乳房重建的患者仅占12%。随着肿瘤综合治疗技术的快速发展，乳腺癌患者的生存期显著延长，患者对乳腺癌术后的乳房形态提出了更高要求。乳房重建技术主要分为置入物（假体）乳房重建技术和自体组织乳房重建技术。此次《医师报》特别邀请德州市第二人民医院乳腺中心马宁医生分享一例诊断为乳腺癌的患者诊疗过程，并请袁超主任分享乳腺癌腹直肌重建的经验。

马宁医师：乳房重建满足年轻患者“美”的追求

患者周某某，女，38岁，主诉发现“右乳肿物”半年，患者既往体健，半年前无意中发现右乳核桃大小肿物，无疼痛，无乳头内陷及溢液，当时未在意，未行任何治疗。

影像学检查：

2023-01-10彩超检查提示：右乳低回声区（BI-RADS 5级）；2023-01-11乳腺钼靶检查提示：右乳多发钙化伴右乳肿物（BI-RADS 4C级）；2023-01-11乳腺增强核磁检查提示：右乳外侧病变（BI-RADS 4C级）。

病理检查：

2023-01-12行右乳肿物粗针穿刺，病理示浸润性癌伴导管内癌。

治疗方案：

患者比较年轻，对于乳腺外形比较在意。经多学科会诊充分评估整体病情，右乳腺钙化范围广泛，不具备保乳手术指征，在尊重患者意见的基础上，完善相关检查后于2023-01-16在全身麻醉下行横行腹直肌皮瓣乳房重建术。患者在术前检查时发现左侧乳房结节，术中发现为恶性，因此需要同时进行双侧手术，右侧切除乳房全部腺体，只保留乳头、乳晕（切缘阴性），进行腹直肌再造，腋窝淋巴结活检发现未转移。

左侧术中病理发现为导管内癌，保留了部分腺体，只切除肿块及其周围部分，腋窝淋巴结活检同样未转移。取右乳梭行切口向外S形延伸5cm，切除蓝染前哨淋巴结4枚，快速病理提示：前哨淋巴结阴性（0/4）。完整切除包括胸大肌筋膜在内的乳房腺体及周围脂肪组织，直至腋窝处，另送右乳乳头深切缘病理提示阴性，遂保留右乳乳头成功，另取下腹部脐周横梭形切口，切取TRAM皮瓣（脐保留于腹壁）。将皮瓣经皮肤隧道转移至右乳缺损处，依对侧乳房形态及位置行右乳房重建术。手术顺利结束，术后患者安返病房（图1）。

图1 患者术后1天、3月重建乳房图片

（注：横行腹直肌肌皮瓣乳房重建后会出现30%左右的萎缩，因此进行重建时通常会比对侧较大，萎缩后即可对称。）

袁超教授：乳房重建不增加局部复发风险

1、乳房更垂更大者适合自体重建

该患者是导管内癌。导管内癌患者通常病情较轻，预后较好，但肿块面积、弥散面积较大，因此一般不易保乳。在临床上，如果患者预后较差不会建议其接受重建治疗。乳房重建方式分为两种，假体重建和自体重建。无论是假体重建还是自体移植，因为无法重建神经，患者只能保有乳房外观，目前的技术尚不能恢复乳房敏感性。若患者追求乳房较好的手感，自体重建是首选，且自体重建受放疗影响较小，假体重建接受放疗后可能会出现包膜挛缩或皮肤破溃。

假体重建适合乳房中等、无Ⅱ-Ⅲ度下垂的患者，这是由于假体形状较为固定，若乳房比较下垂，假体可能无法满足形状要求，对于乳房中度下垂的患者，双平面法、补片法等方法可能有助于进行假体重建。值得注意的是，腔镜下进行假体重建可以降低术后并发症的发生率。

自体组织重建对于乳房更垂、更大的患者，须采用自体组织重建。本例患者采用的是带蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建。该手术主要适用人群包括：需提供大量皮瓣组织，供受区血管条件良好、不能接受乳房假体重建者；假体或背阔肌肌皮瓣等方式乳房重建失败者；腹部皮肤松弛，皮下脂肪组织丰富者；有生育需求或对腹壁功能要求较高者。

患者是否可以进行重建需要综合多方面因素。重建手术一般费用在3~5万之间，且医保无报销，需要一定的经济支持。因此，分期较早、病情较轻、有重建意愿、经济条件较好、可承担手术风险、家属认可的患者可进行重建手术。

重建是否会导致肿瘤复发？袁超教授表示，在德州市第二人民医院乳腺中心每年有400~500例乳腺癌患者接受保乳或重建治疗。大量随访结果显示，术后局部复发率较低。一系列的回顾性研究结果也表明，重建术后局部复发率为1.7%～9.0%，与不重建的复发率并无区别，证明了乳房重建术本身不会增加乳腺癌患者术后局部复发率。

2、乳房重建的方式及其优缺点

自体组织乳房重建主要包括背阔肌重建、游离腹壁下动脉穿支皮瓣乳房重建 (DIEP)、带蒂横行腹直肌皮瓣乳房重建等。目前，德州市第二人民医院乳腺中心采用的是带蒂横行腹直肌皮瓣乳房重建。

与假体重建相比，带蒂横行腹直肌皮瓣乳房重建手术的优势包括：（1）自然外观：横行腹直肌皮瓣组织量丰富，能满足大容积乳房重建的量需求，而且乳房重建手术后的乳房外观通常比传统的假体植入更自然，组织柔软性好，与正常乳房组织最为接近；（2）减少并发症：自体组织植入减少了感染、破裂和移位等并发症的风险；（3）恢复期较短：由于自体组织的植入，患者不会产生排异反应，通常可以在手术后更快地恢复日常生活。

与带蒂横行腹直肌皮瓣乳房重建无需血管吻合相比，DIEP手术需要进行血管吻合，是目前乳房重建的“天花板” 级手术。然而，接受DIEP手术的患者术后需经过一段时间观察判断皮瓣是否存活，且由于血管损伤增加血栓风险，非常耗费人力，因此需要一个比较强大的团队支持，仅有部分医院已经开展。

此外，很多女性采用从腹部或腿上抽取自体脂肪移植的方式来达到隆胸的效果，但这种方式不适合乳房重建。首先，自体脂肪重建需要脂肪量较大；其次，移植存活率不高，通常需要进行3-5次，单次费用2万左右；此外，部分患者植入脂肪后由于层次错误或植入较快会出现硬结，手感较差。对于乳房重建，脂肪填充可用于修补保乳后的缺损及凹陷处，但不可单独使用。

3、德州第二人民医院乳腺中心：德州市体量最大、技术最全面的乳腺中心

德州第二人民医院是德州市唯一一个市级肿瘤医院，乳腺中心成立于2013年，承担了全市乳腺疾病的预防、诊疗和科研工作，是德州市体量最大、技术最全面的乳腺中心，位居全省前列。除DIEP重建术外，目前中心可以开展乳房重建的所有术式，包括微创手术、自体皮瓣乳房重建术、乳房塑形手术、乳头再造术、乳腺腔镜保乳术、腔镜下乳房再造术等。

德州第二人民医院乳腺中心的发展和上级医院的帮助是分不开的，作为天津肿瘤医院德州分院，本院医生可前往天津肿瘤医院进行轮训、进修。此外，医院同中国医学科学院肿瘤医院密切合作，每年可选派部分医生前去学习腔镜手术等。未来，德州第二人民医院乳腺中心将继续发挥自身优势，争取建成鲁西北最大的乳腺中心，为周边患者提供更高质量医疗服务。

袁超教授总结

随着人民生活水平的提高和医学技术的发展，乳腺癌患者接受全乳切除术后对乳房重建的需求日益增长，重建效果直接影响术后患者的心理状态和社会适应能力。乳房重建主要分为置入物（假体）乳房重建技术和自体组织乳房重建技术，需要根据具体病情、患者意愿、医生水平综合决定如何选择。横行腹直肌皮瓣乳房重建是常用的自体组织乳房重建方法之一。相比于假体重建，外形和柔软度都更接近于自然乳房，具有更好的重建效果，同时无需血管吻合及术后密切检测，容易被外科医师掌握并在更多的医学中心开展。

专家简介

袁超 教授

德州市第二人民医院乳腺中心 科主任

中国抗癌协会青年理事

山东省医药教育协会乳腺专业委员会常务委员

山东省临床肿瘤学会乳腺专家委员会常务委员

山东省医学会乳腺疾病联合委员会委员

山东省研究型医院协会乳腺专业委员会副主任委员

山东省医师协会乳腺甲状腺协会委员

山东省抗癌协会乳腺专业委员会委员

德州市抗癌协会乳腺专业委员会主任委员

山东省优秀医师

山东省优秀医保医师

德州市优秀青年岗位能手

德州市新长征突击手

德州市百佳医师

德州市好医生

专家简介

马宁 教授

德州市第二人民医院乳腺中心 医师 硕士研究生

中国抗癌协会会员

德州市医师学会全科医学医师分会委员

德州市抗癌协会乳腺肿瘤专业委员会员

毕业于天津医科大天津市肿瘤医院，研究生期间参与“国家自然科学基金”课题及天津市教委项目，发表SCI及北大核心期刊2篇。擅长乳房良性肿瘤的微创旋切术及乳房肿块粗针穿刺治疗；对乳腺癌特别是三阴性乳腺癌的综合治疗以及乳腺癌保乳术有深入研究。