乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，外科手术治疗为其主要治疗手段。随着科学技术的不断进步，乳腺癌手术已从根治性切除演变为保乳手术，尤其在早期乳腺癌的治疗中，保乳手术已成为一种新趋势，该术式旨在在根除肿瘤的同时最大限度地保留乳房外形和功能，不仅保障临床疗效，还能改善患者的心理健康和生活质量。为此，《医师报》特别邀请中山大学附属第一医院张赟建教授介绍乳腺癌外科手术治疗的新变化，并分享综合治疗的宝贵经验，以飨同道。

聚焦乳腺癌治疗新趋势

保乳手术为患者保驾护航

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率居于女性恶性肿瘤首位。流行病学调查显示，我国乳腺癌发病人群年龄高峰为41-50岁[1]。临床常用的治疗方法包括手术治疗、放疗、靶向治疗等，研究表明局部淋巴结放疗可有效降低乳腺癌复发率（图1）[2]。目前，改良根治术和保乳手术均是治疗早期乳腺癌的常用手术治疗方式。改良根治术通过切除整个乳房组织和淋巴结从而彻底清除体内肿瘤，但该术式常导致患者乳房缺失，影响患者心态；而保乳手术在控制肿瘤扩散的同时，可保证乳房的完整性，减少对患者机体功能的损害，具有手术创伤较小、恢复快、减少患者心理负担等优点，有助于提高患者的自信心和生活质量。

图1局部淋巴结放疗首次复发率

保乳手术的难度与乳房本身的大小关系密切。一般而言，乳房越小，手术难度越高，且术后常需借助整形手段以重塑乳房外形。常见的乳房重建方法包括假体植入和自体组织重建，自体组织重建常用的是皮瓣移植技术，即将身体其余部位多余的组织连同其滋养的血供系统移植填充至乳房切除后的空间。对于乳房体积较小、无明显下垂的患者，可通过更为隐蔽的刀口植入假体，实现乳房重建。而对于乳房体积较大、有明显下垂的患者，单纯的假体植入不能满足外形修复的需求，常采用假体植入联合皮瓣修复的复合术式或对侧乳房缩乳术以减少不对称的表现，保证患者美学获益。临床常根据肿瘤位置的不同灵活选择适宜的保乳整形技术，充分弥补切除乳腺组织后的凹陷畸形，使乳房外形更自然，双侧乳头乳晕更对称，大幅提高患者满意度和美容效果（图2）[3]。

图2乳房肿瘤位置与整形保乳技术的选用

早期乳腺癌患者发生其他淋巴结转移的概率较低，盲目进行大范围腋窝淋巴结清扫极易对患者造成不必要的损伤。前哨淋巴结活检术可确定淋巴结清扫范围，在保障手术效果的同时有效降低术后损伤，有利于患者预后恢复，减小切除范围，保持良好乳房外形[4]。

矢志不渝提高临床技术

团队协作守护患者身心健康

中山大学附属第一医院乳腺外科的前身是血管甲状腺乳腺外科，最早是在1972年由陈国锐教授和林勇杰教授等老教授开设，随着学科的发展，在2014年以后，甲状腺乳腺外科与血管外科分为两个独立专科，而乳腺外科和甲状腺外科也于2022年正式分科。近几十年来，本科室始终坚守初心，致力于造福乳腺癌患者。目前乳腺外科团队已掌握保乳整形手术和乳房重建手术，近五年单纯乳腺癌根治、保乳和乳房重建的手术总量超过4000台，保乳和重建率超过30%，其中包括游离/带蒂皮瓣乳房重建等高难度手术。随着医学技术的日益更新，人工智能（AI）正不断赋能于乳腺癌领域，与传统乳腺腔镜相比，机械臂在切除腺体方面具有更精准、更灵活、创伤更少的优势。现如今，中山大学附属第一医院乳腺外科已引进第四代达芬奇手术机器人（图3），可开展保留乳头乳晕的腺体切除术及假体植入的复合术式，进一步保障患者的生存获益。

图3 中山大学附属第一医院南沙院区引进第四代达芬奇手术机器人

中山大学附属第一医院乳腺外科已利用达芬奇手术机器人开展多项手术，其中以达芬奇机器人辅助行保留乳头乳晕的乳房切除并即刻假体乳房重建术为主，该手术在患者全身麻醉下进行，首先选择合适的切口进行前哨淋巴结活检，做冰冻组织病理检查，结果提示前哨淋巴结无转移后，于超声引导下皮下均匀注射肿胀液，应用组织剪游离皮瓣，建立操作空间，选择合适的切口连接达芬奇机器人手术系统机械臂，术中使用机械臂沿乳腺皮下脂肪浅层依次解剖乳房上边缘、外边缘、下边缘、乳头乳晕复合体、内边缘，电凝切断肋间穿支以防出血，电凝时避免电损伤到表面皮肤导致皮肤坏死。皮下腺体游离后，完整切除腺体及胸肌筋膜，而后经切口取出标本，检查标本完整度并留置无菌纱布，再次闭合囊腔，充分冲洗皮瓣后行即刻假体乳房重建术（图5）。

图5 张赟建教授团队运用达芬奇机器人辅助行乳腺癌手术

然而，当前乳腺外科手术的开展仍存在部分难点：与腹腔镜不同，乳腺与周围组织、肌肉、皮肤无明显分界，如何建立腔隙、做好皮瓣分离和腺体切除始终是乳腺外科医生需面对的首要难题。目前可利用溶脂法即溶解周围脂肪以更清晰地观察和分离周围结缔组织，但脂肪溶解易出现脂肪栓塞等风险，因此仍需进一步完善；在手术过程中，如何与团队进行默契协作也是亟待解决的难题，良好的团队协作有助于提高患者术后满意度和恢复程度，未来本科室将继续加强团队协作，提高乳腺癌患者全程综合诊治效果，提升患者生活质量。

充分了解乳腺癌手术适应症

综合治疗助力患者实现更高收益

手术治疗适用于早期乳腺癌患者，若肿瘤较大则需通过全身治疗手段即新辅助治疗、靶向治疗等缩小肿瘤范围，降低肿瘤分期从而增加保乳治疗的可能性。新辅助治疗是指患者先接受化疗、靶向治疗或内分泌治疗，再进行手术治疗的策略，目前已成为局部晚期乳腺癌患者的标准治疗模式和多数II~III期人表皮生长因子受体-2阳性（HER2+）和三阴性乳腺癌患者的优选治疗模式[5]。因此，临床制定乳腺癌治疗方案时，需根据患者肿瘤大小和自身情况，综合手术治疗和新辅助治疗等多种治疗手段，充分实现个体化、精准化治疗，为患者带来更优的生存获益及更高的生活质量。

张赟建教授总结

从过去的根治性切除术到如今的保乳手术，治疗理念的转变不仅彰显了医学技术的进步，也体现了对患者生活质量的重视。随着女性对人体美学重视程度的提高，保乳手术可避免改良根治术创伤较大的缺点，已成为早期乳腺癌治疗的重要手术方式。但目前我国对于乳腺癌保乳手术的应用仍处在探索阶段，期待未来能有更精湛的技术和方法帮助患者获得更高的收益。

专家简介

张赟建 教授

中山大学附属第一医院乳腺外科行政副主任

南沙院区普外三科执行主任

主任医师，博士生导师，岭南名医

学习经历

2005年中山大学临床医学五年制毕业

2010年中山大学外科学硕博连读研究生毕业

2016年获国家留学基金委资助在瑞典Karolinska医学院访问学者

欧洲医学教育联盟 副会士（Associate fellow of AMEE）

海湾医学院（Gulf Medical University）攻读医学教育管理学硕士（Master in Health Professional Education），专攻Faculty training，Curriculum design，Simulating Education等外科系列培训方向

美国外科学医师协会 （ACS）会员

国内学会主要任职

中国抗衰老促进会肿瘤营养专业委员会 副主任委员

广东省健康管理学会乳房重建再造及美学专业委员会 副主任委员

广东省器官医学与技术学会甲状腺多学科诊疗专业委员会 副主任委员

广东省健康管理学会乳腺病学专业委员会 秘书

广东省健康管理学会肿瘤防治专业委员会 常委

广东省胸部疾病学会乳腺病防治专业委员会 常委

广东省医疗行业协会乳腺病整形修复管理分会 常委

广东省整形美容协会整形美容外科分会 常委

获奖情况

积极开展乳腺腔镜教学和课程设计，所在乳腺微创介入与进修培训基地获“2023年度突出贡献基地”奖项；

广东省健康管理学会先进个人奖（2022-2023年度）；

2018年“指尖上的艺术”乳腺癌手术视频大赛南中国决赛获优胜奖 ；

2017年全国甲状腺手术视频大赛首届C&C获南中国赛区第三名；

广东省第二届实力中青年医生；

“健康中国，爱汝有责”全国科普大赛三等奖；

广东省首届健康科普大赛 图文类三等奖；

拥有第一完成人国家级专利授权2项

获国家自然科学基金面上项目，广东省自然科学基金面上项目，CSCO基金会等国家级和省市级课题6项，在Clinical Cancer Research，Phytotherapy Research等中科院一区，JCR 1区杂志发表第一作者或通讯作者SCI论文10余篇，其中最高影响因子11.5分

多次获得中山大学附属第一医院院级优秀导师，优秀毕业后继续教育工作者等称号

参考文献（向上滑动查看）：

[1]令狐锐霞,司文,李莹,杨俊兰.3846例乳腺癌流行病学及临床病理学分析[J].解放军医学院学报,2015,36(10):1017-10211038

[2]Radiotherapy to regional nodes in early breast cancer: an individual patient data meta-analysis of 14 324 women in 16 trials.[J].Lancet (London, England),2023,402(10416):1991-2003.

[3]张凯,陈然,姚超灵.整形保乳技术联合新辅助化疗在乳腺癌保乳手术中的应用研究[J].中国现代医药杂志,2023,25(4):60-64

[4]周成勇,韩玉奇.保乳手术联合前哨淋巴结活检术对早期乳腺癌患者应激指标及预后的影响[J].现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(18):73-76

[5]热娜姑丽·吾守尔,卜艾力·阿卜敦米吉提,孙祝生.乳腺癌新辅助治疗研究前景[J].临床医学进展,2023,13(10):15959-15963