化疗：不失为一种重要治疗手段

法国古斯塔夫·鲁西癌症研究所 Alexander Eggermont教授指出，临床研究显示达卡巴嗪和替莫唑胺对于Ⅳ期黑色素瘤的疗效非常有限，增加剂量无获益。

近3年涌现的新药包括Tasisulam、Selumetinib、Elesclomol、索拉菲尼、贝伐珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇等。一项Ⅲ期临床试验比较Tasisulam和紫杉醇的疗效和安全性，发现紫杉醇安全性更高、OS、PFS及RR均占优势。MEK抑制剂Selumetinib在临床前和临床试验中均显示，可提高肿瘤对化疗的敏感性。一项Ⅱ期研究显示，Elesclomol和紫杉醇联合使用具有协同作用，延长PFS。还有研究比较TC方案联合或不联合贝伐珠单抗、TC方案联合或不联合索拉菲尼，结果显示组间均未见明显差异。白蛋白结合型紫杉醇相比于普通紫杉醇而言，可显著提高Cmax和AUC，增加肿瘤细胞中紫杉醇浓度。一项Ⅲ期研究对比白蛋白结合型紫杉醇和DTIC疗效的差异，发现对PFS和OS而言，白蛋白紫杉醇占优，但神经毒性更显著。

黑色素瘤脑转移治疗待进一步探索

澳大利亚悉尼大学Georgina Long教授介绍，相比其他部位转移灶，脑转移灶pAKT的表达上升而PTEN下降（与较差预后相关）。化疗和靶向药物中，能透过血脑屏障的仅有替莫唑胺和福莫司汀。在具有BRAF V600E突变的脑转移患者中应用Dabrafenib，客观有效率超过30%，疾病控制率达80%，OS明显延长。而Dabrafenib联合Trametinib较Dabrafenib单药能进一步改善PFS。

目前，Nivolumab +/- Ipilimumab、全脑放疗序贯Pembrolizumab、Dabrafenib联合Trametinib等用于脑转移的研究正在进行。

局部治疗

黑色素瘤瘤体内治疗：瘤体内及区域内注射有效、可行

黑色素瘤瘤内治疗旨在通过溶瘤性获得局部控制，同时通过诱导系统性免疫反应获得全身疗效。适合于瘤内注射的病灶主要包括皮肤和皮下病灶以及浅表淋巴结。

美国Temple大学医学院Sanjiv Agarwala教授和美国犹他大学Robert Andtbacka教授指出，目前供瘤体内注射的在研药物有Allovectin-7、PV-10、OncoVEXGM-CSF。研究显示，在ⅢB-Ⅳ M1a/b期黑色素瘤患者中，瘤体内注射Allovectin-7疗效优于DTIC/TMZ方案化疗。PV-10是一种瘤体内注射的化学消融治疗药物，可致肿瘤细胞急性自噬、诱发全身系统性免疫反应，50%注射病灶可达CR。T-VEC在临床试验中显示出高达41%的CR率，OS优于作为对照的GM-CSF，局部控制和疗效持续时间较佳；亚组分析发现，T-VEC有防止ⅢB/ⅢC期患者发展到Ⅳ期的作用。目前正在进行T-VEC作为术前新辅助治疗、T-VEC联合Ipilimumab等药物同时应用的临床试验。整体而言，瘤体内及区域内注射有效、可行，适合特定的黑色素瘤患者。

前哨淋巴结活检：为中等厚度黑色素瘤预后因素

美国宾夕法尼亚大学Perelman医学院Giorgos Karakousis教授介绍，目前前哨淋巴结（SLN）活检为中等厚度黑色素瘤的预后因素，预期阳性率为15%~20%。目前推荐在原发灶厚度≥1.0 mm，或厚度<1.0 mm但合并其他侵袭特性、临床淋巴结阴性患者中进行SLN活检。而SLN阳性与否具有明显的预后意义。在原发灶厚度为1.2~3.5 mm的患者进行SLN活检可改善生存。

宾州大学单中心经验显示，T1期黑色素瘤SLN阳性率为5%。通常情况下不推荐厚度≤0.75 mm黑色素瘤患者进行SLN活检。

黑色素瘤局部复发：隔离肢体热灌注/输注可行

Giorgos Karakousis教授介绍，现已知对于伴有大量黑色素瘤局部移行转移的患者而言，进行局部切除及截肢手术并没有获益。

隔离肢体热灌注/输注是通过经皮穿刺或外科手术分离肢体血管，进行剂量大于全身化疗的局部灌注化疗，中位完全缓解率可达50.4%和33%，必要时可重复进行。不良反应主要为局部红斑、水肿，严重者可合并骨室筋膜综合征。

进展期黑色素瘤：可行手术联合全身治疗

美国H. Lee Moffitt肿瘤中心暨研究所Vernon Sondak教授认为，未来Ⅳ期黑色素瘤的标准治疗模式为：尽可能切除所有病灶并入组辅助治疗的临床试验。

对于肿瘤无法完全切除的患者，若PS评分好、伴发疾病少、肿瘤负荷小，则推荐大剂量IL-2。对于IL-2治疗失败或不适于IL-2者，具有V600突变且肿瘤负荷小，或BRAF野生型患者可考虑Ipilimumab治疗。对于肿瘤负荷大、有症状或Ipilimumab治疗失败的BRAF V600突变患者，建议BRAF抑制剂±MEK抑制剂治疗。对于难治复发的患者，可考虑PD-1抗体。此外，还可考虑参与临床试验。

辅助治疗

“在可切除的ⅡB、ⅢA、ⅢB期患者中应用辅助治疗获益最大。”希腊雅典大学Helen Gogas教授介绍，目前用于辅助治疗的免疫疗法主要为HD-IFNα、Peg-IFNα。IFN作为辅助治疗用药，经临床试验证实可明确降低DFS、OS相关风险。研究提示，可能从IFNα治疗中获益的生物标志物包括：自身免疫病、血浆细胞因子谱、原发灶是否存在溃疡、肿瘤炎症反应等。此外，已有基于不同基因分型的多因素遗传学模型用于预测干扰素疗效。

未来可能用于辅助治疗的免疫治疗药物包括CTLA4抑制剂依匹单抗和PD-1单抗。IFNα可明确延长RFS，但对OS无影响；推荐疗程为1年。

目前，在辅助治疗中应用CTLA4、PD-1单抗或二者联合、在V600E突变患者中应用威罗非尼的临床试验正在开展。

东亚黑色素瘤治疗

亚洲黑色素瘤发病率逐年增加，就诊时分期相对较晚。藉此，韩国成均馆大学三星医学中心Minyoung Lee/Jeeyun Lee教授、台湾长庚大学张文震教授、北京大学肿瘤医院郭军教授、香港浸会医院梁广全教授以及新加坡国立肿瘤中心Richard Quek教授针对黑色素瘤管理进行研讨。

东亚最常见类型为肢端和黏膜黑色素瘤。关于辅助治疗，对皮肤黑色素瘤仍推荐大剂量干扰素，而对黏膜黑色素瘤推荐替莫唑胺为主的化疗。对于转移性黑色素瘤而言，化疗仍是最常见治疗方案，有基因突变者可尝试相关靶向治疗。新疗法（包括CTLA-4单抗、PD-1单抗等）尚未普及。

论文交流

目前Vemurafenib、Ipilimumab等靶向药物尚未在中国上市，且价格昂贵；国内对于晚期黑色素瘤的治疗仍以化疗为主。中山大学肿瘤医院李婧婧博士介绍白蛋白结合型紫杉醇治疗晚期黑色素瘤的单中心经验，采用白蛋白紫杉醇+卡铂方案，每2周期评效1次，结果表明耐受性良好、有一定疗效。

北京大学肿瘤医院斯璐副教授介绍，其团队探索伊马替尼在具有c-Kit基因突变的术后高危患者中作为辅助治疗用药的疗效和安全性。前期试验结果初步判定，有c-Kit基因突变的术后高危患者可能无法从伊马替尼辅助治疗中获益。

北京大学肿瘤医院白雪博士介绍，其团队分析对比617例肢端和405例非肢端皮肤黑色素瘤患者资料，结果提示，与非肢端皮肤黑色素瘤相比，肢端皮肤黑色素瘤更易诊断、复发，可能预示预后及对治疗反应更差。

北京大学肿瘤医院连斌博士介绍，其团队对晚期黏膜黑色素瘤患者进行的生存分析显示，黏膜黑色素瘤预后较皮肤黑色素瘤更差，OS与M分期、LDH水平和c-Kit突变状态明确相关，但该结论尚待前瞻性研究进一步证实。