北京军区总医院心血管内科主任李俊峡教授是位儒雅又让人倍感亲切的医者，他曾两次荣立个人二等功，两次个人三等功，两次集体三等功，荣获北京军区“为你骄傲”及全军青年学习成才先进个人荣誉称号，获得军队及省部级科技进步或临床成果一、二等奖多项。

李俊峡教授常说，医生要敬畏生命，怀揣四心，“诚心去做人、用心去做事、尽心去帮助、爱心为患者。”他是这样说的，更是这样做的。

循证医学指南的宗旨是为医生提供指导性建议、规范诊疗行为，但临床上所见患者是具有各种特征、千差万别的个体，因此指南与临床实践之间存在差距是不可避免的。

“如何缩小指南与临床之间的距离，如何将指南与临床更好地结合，是摆在每位临床医生面前迫切的任务。”长期以来，李俊峡教授一直关注并着力于解决该问题。

缩小差距  将指南与临床相结合

《医师报》：指南与临床之间的鸿沟一直存在，您认为造成这种状况的原因主要有哪些？如何才能架起指南与临床之间更好结合的桥梁，缩小指南与临床之间的距离？

李俊峡：临床医生不仅要切实掌握指南内容，而且关键是要在实战中学习。

“面对复杂的临床情况时，临床医生不仅要综合掌握和应用指南，而且要活学活用，在循证医学基础之上进行个体化治疗。”李俊峡教授强调，医生对指南不够了解、无法灵活掌握是造成指南与临床差距的重要原因之一。

“如何将指南与临床更好地结合，是摆在每位临床医生面前的迫切任务。” 李俊峡教授指出，要缩小指南和临床的差距，首先要切实掌握和理解指南，可通过专家解读等方式，使临床医生充分理解指南精髓。其次，对于指南要活学活用，在临床实践中灵活应用指南。临床医生在遵守指南的同时，还要综合考虑患者的具体情况，制定个体化治疗方案。

实际上，李俊峡教授一直致力于提高临床医生在实践中应用指南的能力。心血管病指南与临床论坛的宗旨就是架起指南与临床之间更好结合的桥梁，缩小指南与临床之间的距离，使广大医务工作者全面理解指南的精髓与实质，全面规范化应用指南。而且，论坛从2012年首届召开以来，就形成了以病例为中心的鲜明特色。通过对临床复杂、典型病例的回顾性分析，并结合指南进行点评，让临床医生在实战中提高临床应用指南的能力。“实践出真知。只有在实战中不断地应用指南，经过百般锤炼，才能切实提高临床诊疗水平。”

灵活应用指南   切忌生搬硬套

《医师报》：临床实践要遵循指南，而指南的制定主要依据以大型随机对照试验为基础的循证医学证据，您认为应如何看待指南与临床的关系？

李俊峡：指南并不能包罗万象，只能为临床实践提供原则性建议，临床决策的制定还要综合考虑患者的具体情况，因人制宜。

医学指南是指医学权威机构以循证医学证据为基础，为临床医生制订的临床诊疗方面的科学依据。一般来讲，指南是依据大规模、多中心、随机对照临床试验结果制订的，其目的是为医生提供原则性、指导性建议。

“但是，循证医学指南往往是针对某一特定疾病制订的，并不针对某一特定的患者；而临床上所见患者是具有各种特征、千差万别的个体，情况通常更为复杂。”李俊峡教授指出，虽然心血管领域有高血压指南、心肌梗死指南等诸多指南，已经为临床治疗疾病提供了相对细致化的依据，但是临床上的患者情况更为复杂，多存在合并症、高龄等，这些人通常不符合随机临床试验的入组标准，因此循证医学指南很多情况下并无法提供相应的治疗推荐。

在临床实践中，盲目、机械地照搬循证医学所提供的结论许多时候并不能获得好的治疗效果。“现代循证医学并不排斥医生个人经验和患者意愿。” 李俊峡教授指出，一个医疗决策的做出离不开大规模临床试验证据，医生个人技能和经验，以及患者意愿。对每一例心血管病患者，都必须根据具体情况，制定出科学、合理的个体化治疗方案，以期获得最佳的治疗效果。

既要遵循指南   又要不断探索和创新

《医师报》：能否请您以实例讲解一下，如何权衡临床试验与临床实践的关系？

李俊峡：以药物洗脱支架（DES）置入患者术后最佳双联抗血小板治疗时间为例，临床试验为临床实践提供一些依据，但临床面对的患者是复杂的，要综合权衡多重因素。

以DES置入患者术后最佳双联抗血小板治疗时间为例，李俊峡教授指出，虽然现行国内外指南均建议，DES置入术后患者需接受为期1年的双联抗血小板治疗，但临床上对该问题一直存在争议。

2014年美国心脏学会年会期间公布的DAPT研究结果显示，延长双联抗血小板治疗（30个月）可降低主要心脑血管事件发生率和支架内血栓发生率。然而，ISAR-SAFE研究中，接受6个月或12个月双联抗血小板治疗患者的主要终点事件发生率均无显著差异。ITALIC研究也显示，双联抗血小板治疗6个月或24个月的疗效无显著差异。

因此，DES置入患者术后最佳的双联抗血小板治疗时间仍不确定，这些试验结果为双联抗血小板治疗时间提供一些依据，但研究结果并不能反映不同亚组患者的特殊需求，即并不能为不同的患者提供合适的双联抗血小板治疗时间，这一时间点需要个体化分析，以平衡支架血栓形成风险和出血风险。

“临床面对的患者是复杂的，我们既要遵循指南，又要不断探索和创新。”李俊峡教授指出，实践中需要平衡诸如临床因素（糖尿病、急性冠脉综合征、心肌梗死、抗血小板药物抵抗）、病变因素（分叉、钙化、多支、完全闭塞）、技术因素（置入支架后血流缓慢、支架未充分扩张、残余夹层）或出血的高危因素（老年、低体重、高血压、肾脏疾病、卒中史）等，心内科医生应根据这些因素综合判断以选择个体化双联抗血小板治疗时间，而不是单纯根据这些临床试验的研究结果决定双联抗血小板治疗时间。

因此，尽管存在争议，目前各国指南均推荐置入DES置入术后双联抗血小板治疗至少12个月，但临床应个体化，并注意关注血小板功能及基因检测，对高血栓风险者可适当延长双联抗血小板治疗时间，而对于出血风险高者应缩短双联抗血小板治疗疗程，即要平衡血栓与出血风险以综合判定双联抗血小板治疗时间。