针对全球动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的流行趋势，自2013年始，国际上连续发布了多个有关血脂异常的指南及建议，包括2013国际动脉粥样硬化学会（IAS）全球血脂异常诊治建议 （简称IAS建议）、2013美国心脏病学学院/美国心脏学会（ACC/AHA）防治ASCVD的胆固醇管理、2014英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南以及2014美国国家脂质协会（NLA）血脂异常管理建议。在这些指南中，降低ASCVD风险和事件被一致推荐为治疗的最终目标。

各国血脂指南推荐不同 但核心理念一致

世界卫生组织2014卫生统计年鉴数据显示，ASCVD已成为全球首位死因。2014年最新公布的欧洲心血管病流行趋势显示，男性心血管病占死因47%，女性心血管病占死因51%。此外，有研究显示，胆固醇升高是我国冠心病死亡增加的主要原因。

2013年 IAS建议  2013年 IAS建议重要更新包括：致动脉粥样硬化胆固醇定义为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）；提出非HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式；定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDL-C或非HDL-C）的理想水平；仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层；建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估；生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗。2013年 IAS建议推荐，致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想水平。一级预防理想LDL-C水平＜2.6 mmol/L；理想非HDL-C水平＜3.4 mmol/L。二级预防理想LDL-C水平＜1.8 mmol/L；理想非HDL-C水平＜2.6 mmol/L。

2013年 ACC/AHA指南   该指南针对ASCVD进行了重新定义，ASCVD首次出现在国际临床指南标题中。该指南将临床确诊的ASCVD定义为：急性冠脉综合征、心肌梗死病史、稳定性或不稳定性心绞痛、冠脉血运重建术，新增动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病或血运重建术。

指南明确了4类他汀获益人群：临床存在ASCVD；原发性LDL-C升高≥4.9 mmol/L者；临床无ASCVD的糖尿病、年龄40~75岁、LDL-C 1.8~＜4.9 mmol/L者；临床无ASCVD或糖尿病、LDL-C 7.8~＜4.9 mmol/L，且10年ASCVD风险≥7.5%者。

该指南再次充分肯定了LDL-C在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用，但取消了治疗目标值。指南认为基于目前随机对照试验数据未能显示降脂治疗应达到何种目标，且不知更低的治疗目标与另一较高目标相比，是否可获得ASCVD风险的额外降低幅度，因此取消LDL-C治疗目标值，代之以四类他汀获益人群使用中、高强度的他汀治疗，这也成为该指南最大的争议之处。

2014年NLA血脂异常管理建议  该血脂异常管理建议最重要的目标是协调既往发布的各血脂异常管理指南。其证据来源于随机对照试验，由于该建议草案是在2013 年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注。该建议继续沿用ASCVD的名称，以降低ASCVD风险为干预目的。

此外，2014年 NLA建议仍根据心血管病危险因素进行风险评估，包括年龄：男性≥45岁，女性≥55岁；早发冠心病家族史：男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65岁；目前吸烟；高血压（≥140/90 mmHg或接受降压药物治疗）；低HDL-C：男性<1.0 mmol/L，女性<1.3 mmol/L。强调生活方式改善是基石，强调药物治疗中他汀的重要作用。此外，2014年 NLA管理建议推荐根据心血管主要危险因素分层（表1）。

我国调脂治疗应符合我国国情

纵观各指南的ASCVD管理，虽然具体推荐不同，但核心理念一致。核心目标都为减少ASCVD事件；调脂治疗药物他汀是首选；针对高危ASCVD患者，必要时需强化他汀治疗；生活方式干预是调脂治疗的基础。

我国ASCVD现状面临严峻挑战，治疗血脂异常是防治ASCVD的重要手段。应坚持心血管危险分层，设定LDL-C目标值，将他汀作为首选调脂药物。应用他汀类药物时，依据危险分层使LDL-C达标，个体化选择药物剂量，尽早使用，并长期坚持。

坚持心血管危险分层，设定LDL-C目标值

我国血脂异常治疗应设定LDL-C目标值。虽然2013年 ACC/AHA 指南取消目标值。但2013年 IAS血脂异常管理建议指出理想LDL-C水平，在一级预防中应为＜2.6 mmol/L，二级预防应为＜1.8 mmol/L。2014年 NLA血脂异常管理建议也坚持保留LDL-C治疗目标值。我国血脂指南虽未更新，但2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议坚持设立根据心血管危险分层的LDL-C治疗目标值。

首选合适剂量他汀为防治ASCVD药物

2007-2008年中国国家糖尿病和代谢紊乱研究数据表明，中国人群的LDL-C水平多数＜3.37 mmol/L；HPS2-THRIVE研究显示，中国患者74%应用辛伐他汀40 mg（按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降至1.51 mmol/L，而欧洲正好相反，仅1/3的患者服用辛伐他汀40 mg可达到1.74 mmol/L的水平，基因多态性带来不同基线水平，证明中国冠心病患者需用他汀剂量与欧洲人群有差别。该研究还显示，中国患者肌酐升高及肌病的发生率明显高于欧洲人群。DYSIS-China调查数据证实，增加他汀剂量未显著提高患者LDL-C达标率。

他汀具有良好的安全性和耐受性

他汀总体安全性良好，不显著增加肌、肝、肾不良事件的风险。NLA他汀类药物使用及其安全性的建议指出，他汀不良反应的发生呈剂量依赖性，随药物使用剂量增加而上升。无论肌酐异常、肌病或新发糖尿病危险都与剂量有关。

尽早使用并长期

坚持他汀类药物

长期应用他汀类药物非常重要，但也是我国面临的巨大挑战。一项Meta分析表明，他汀治疗时间越长，发生心肌梗死和猝死的风险越低。HPS研究长达11年随访结果显示，坚持长期他汀治疗带来更多血管事件的绝对值下降。意大利他汀初始治疗人群队列研究也显示，他汀治疗依从性越高，心血管事件和死亡风险越低。而依从性问题是我国他汀治疗面临的一个重要问题。REALITY-CHINA调查对12 040例血脂异常患者调脂治疗的用药情况和达标率进行了分析，结果发现，中国血脂异常患者他汀治疗率低，仅为37%。HPS2-THRIVE研究显示，中国ASCVD患者使用他汀率远低于欧洲人群，他汀使用率大于3年者仅为8.9%，使用率之低亟待关注。

总之，无论是ACC/AHA指南还是NLA建议，都是基于西方人群的循证医学证据而制定的，缺少中国人群的数据证据。我国人群的经济水平、生活方式、饮食习惯和遗传基因与西方人群不同，血脂异常谱和血脂异常水平也不完全相同。相对西方人群，中国人ASCVD总体风险和LDL-C水平相对较低。需要汲取国际最新指南的核心理念，结合国人经济状况和血脂水平特点，ASCVD风险程度，制定符合中国国情的血脂异常管理指南，探索适宜于中国人群的血脂异常的防治之路。