不回避是直肠癌吻合口瘘挽救手术成功的根本
低位直肠癌术后吻合口瘘是临床比较常见严重的并发症,通常发生于术后3~7 d,发生率为1%~10%。
湖南省人民医院黄忠诚教授介绍,影响低位直肠癌术后吻合口瘘的因素包括吻合口不牢靠、肠管血运不佳、肠管质量不佳、吻合口张力过大、患者营养状况差、合并慢性疾病、高龄、吸烟等。而性别、腔镜手术、术前放疗、直肠肠腔静息压力和手术时间是否为其影响因素业界尚存在争议。
临床医生可通过关注患者全身营养状况,术前控制血糖,进行规范的肠道准备,术中精细操作,留意吻合口血供和张力,对吻合技术精益求精,充分引流和预防性回肠造口和围手术期营养支持等方法来预防吻合口瘘的发生。
关于手术中的操作技巧,黄教授表示,手术过程中结扎切断肠系膜下血管或直肠上动脉根部时要保留左结肠血管,避免血运障碍。预留吻合肠管要足够长,保证吻合后无张力。术后扩肛,以保持术后肛门直肠低静息压。随后,黄教授还通过一个精彩的手术视频,向与会学者演示了吻合口Kol手术处理技巧。
黄教授强调,临床上遇到疑似发生吻合口瘘的情况时,不要回避问题,首先要明确是否发生吻合口瘘,确诊后则要初步判断吻合口瘘的类型。非手术治疗要注意控制局部感染,改善全身营养状况,保证引流管通畅,反复进行骶前引流冲洗。手术治疗的基本策略为造口和引流。发生C级吻合口瘘后,常规的补救措施是进行回肠造口术。但目前,施行预防性回肠造口还是结肠造口有争论。
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湖南省人民医院结直肠肛门外科2006年初成立,成为湖南省第一个以现代西医为基础肛肠外科,科室致力于结直肠肿瘤的规范化个体化治疗,率先成立了湖南省中晚期结直肠癌MDT多学科团队。连续12年组织召开全国结直肠肛门外科新技术、新进展研讨会,为推动我国肛肠外科事业的发展做出了贡献,已发展为一个以综合诊治结直肠肛门良恶性疾病为特色的专业科室。
非透视下结肠梗阻支架置入操作要点
▲ 湖南省人民医院 刘祺
随着人口老龄化以及结直肠癌发病率的上升,急性梗阻性结直肠癌的发病率也在增加。据统计,约8%~29%的大肠癌以急性肠梗阻为首发症状。由于多数患者存在年龄大,一般状况差,伴发慢性疾病多的情况;同时急性梗阻导致的手术时间延长,肿瘤根治性切除困难;梗阻性结肠癌急诊手术后吻合口漏、感染等并发症发生率明显增高。结肠梗阻支架置入治疗急性梗阻性结直肠癌作为一种安全、微创、有效的过渡性或姑息性治疗方法,已被逐步接受和认可。
然而,常规结肠梗阻支架需要在X线透视下置入操作,不仅程序复杂而且涉及到多科室合作,在临床实际应用中也存在不少困难,因此,在肠梗阻支架置入熟练和保证安全的基础上,我们发展了非透视下结肠梗阻支架置入操作方法。
常规透视下支架置入的透视的主要目的在于:通过透视判断操作过程中结肠是否已经穿孔;透视结合造影选择合适长度的支架,判断支架是否已经跨过肿瘤狭窄区域。其实,支架置入操作成功与否的关键点在于导丝能否顺利通过狭窄段,透视的目的我们完全可以通过术前评估和术中观察达到。
非透视结肠梗阻支架置入前需要做如下准备工作:术前腹部X线平片以排除结肠穿孔;术前CT确定部位、性质、肿瘤周边是否已经侵润慢性穿透,并通过CT测量狭窄段的长度决定选用何种支架;吻合口狭窄患者应术前碘剂灌肠,判断狭窄段长度及是否存在吻合口瘘;肠镜检查前清洁灌肠,禁用口服石蜡油,避免石蜡油导致肠镜镜头模糊。
操作中肠镜应尽可能拉直镜身,避免成袢;镜头对正肠腔;利用副送水反复冲洗探寻狭窄口;心里要有肠道走行方向的影像,导丝置入要有顺畅感,不能有突破感;导丝不宜深插,支架预留合适长度在远端、直视下释放。总结起来就是:评估难度,量好长度,导丝要软,镜子要直,肠腔要正,插入要顺。
精彩瞬间
本次会议由湖南省医学会外科专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会,中国医师协会结直肠肿瘤分会,湖南省医学会外科学专业委员会结直肠肛门外科学组共同主办、中国医师协会中西结合分会肛肠病专业委员会中国医师协会结直肠肿瘤分会早诊早治专业委员会、湖南省中药和中西结合学会大肠肛门病专业委员会协办,湖南省人民医院承办。
大会进行了55场专题报告,并针对结直肠肿瘤2个热点问题进行多学科讨论,安排6台不同类型的结直肠肿瘤和肛门良性疾病手术直播。大会期间同时进行了“第4届全国结直肠肛门外科青年医生手术视频大奖赛决赛”,针对当前结直肠肛门外科的热点特设“中国NOSES全国巡讲”“加速康复外科专题论坛”“便秘论坛”“炎性肠病与复杂肛门良性疾病专题论坛”和“结直肠外科名家点睛”等特色环节。
本次大会内容丰富,形式多样,既关注学科前沿,又注重临床实践,既能领略到院士的风采,又能听到来自基层的声音,既有丰富的经验介绍,又有大咖的现场手术演示,让与会者享受了一场学术的饕鬄盛宴。
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