“创新和发展为心血管病患者带来了实实在在的益处，而作为医疗专业人员及心血管团队成员的ACC委员们有必要积极从自身做起促进领域发展和创新。” 在ACC年会上，大会主席Mary N. Walsh表示。 3月10~12日，第67届ACC年会在美国佛罗里达州奥兰多召开。

大会主席、美国Dartmouth-Hitchcock医学中心Jeffrey T. Kuvin教授在开幕式演讲时指出，2018 ACC年会集科学、教育、技术与创新于一体，强调信息交流、互动、学科合作和创新。

创新是大会的主要特色，新研究成为会议的主角，会议期间揭秘20余项最新临床研究的结果，这些成果将可能改变心血管临床实践。中国心血管领域的多位专家学者亲临现场，感受这一场学术盛宴，对其中的研究与论坛进行了精彩点评。

专题一：降脂治疗

ODYSSEY OUTCOMES研究：

PCSK9抑制剂Alirocumab显著降低全因死亡风险

▲ 复旦大学附属华山医院心脏科  李勇

ODYSSEY Outcomes研究结果显示，接受他汀治疗的ACS患者使用PCSK9抑制剂Alirocumab将低密度脂蛋白（LDL）水平降至极低水平，可降低患者的主要不良心血管事件和全因死亡风险。

研究采用多中心、随机分组、双盲、安慰剂对照设计，共纳入57个国家（包括中国）1315个中心的18 924例患者。

入选标准为年龄≥40岁；随机化前1~12个月内发生ACS；随机化前接受2~16周最大耐受剂量的阿托伐他汀（40~80 mg/d）或瑞舒伐他汀（20~40 mg/d）；LDL≥70 mg/dl或HDL≥100 mg/dl，或载脂蛋白B≥80 mg/dl。

主要终点为冠心病死亡、非致死性心梗、缺血性卒中或需要住院治疗的不稳定性心绞痛的复合终点。至少随访2年，其中44%至少随访3年（中位随访2.8年）。

结果显示，与安慰剂组相比，Alirocumab组主要终点风险降低了15%。此外，Alirocumab组的全因死亡风险也较低。

专家点评

ODYSSEY Outcomes研究结果与FOURIER研究结果交相辉映，完全确立了全人源化PCSK9单抗药物在心血管病极高危人群中防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的历史地位和现实意义。

研究印证了动脉粥样硬化及ASCVD的胆固醇原则。降胆固醇治疗的临床获益来源于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的降幅及所达到的水平，而并不依赖于降脂药物。

同时，研究确立了将冠心病患者LDL-C降至50 mg/dL（1.4 mmol/L）以下的临床价值。降低LDL-C至15~50 mg/dl，与LDL-C维持在70~100 mg/dl的安全性相似，但心血管事件及死亡风险显著降低。

他汀治疗为ASCVD极高危人群胆固醇管理的基石

此研究结果并非弱化了他汀药物的临床意义，相反，其证明了在ASCVD极高危人群中他汀治疗的基石地位。在他汀或（和）依折麦布治疗的基础上，联合PCSK9抑制剂可安全且强效降低LDL-C水平至＜50 mg/dl，并可长期维持严格的胆固醇管理，带来显著改善ASCVD极高危患者临床转归、延长患者寿命的显著临床获益。

研究表明，防治ASCVD的降胆固醇治疗策略的关键并非选择何种降胆固醇药物，而在于更严格管理LDL-C并长期维持。他汀+PCSK9抑制剂是目前最强的降低LDL-C联合药物治疗方案。

我国是卒中大国  应强化降低ASCVD高危患者LDL-C水平 

ODYSSEY Outcomes研究再次表明：即使在高强度他汀治疗下，LDL-C水平较高的ACS患者依然存在极高的再发冠心病、缺血性卒中及死亡的风险。而联合降胆固醇药物（他汀+Alirocumab）治疗，进一步强化降低LDL-C并维持极低水平，可显著降低再发心梗、缺血性卒中和死亡风险，而不增加出血性卒中。这对于我国临床实践有显著意义，因为在国人中，缺血性卒中是最高发的ASCVD终点事件。在我国ASCVD（心梗和缺血性卒中）已成为影响国民健康的最大慢性病的情势下，更应在临床实践中对ASCVD高危患者强化降低LDL-C水平。

PCSK9抑制剂Alirocumab降胆固醇强效且安全

自1994年4S研究证实辛伐他汀降低冠心病合并高胆固醇血症患者的全因死亡率之后，多个大规模多中心随机对照试验均显示，在他汀药物治疗基础上，再显著降低LDL-C水平能获得冠心病事件和心血管死亡事件的减少，但全因死亡率均未见显著下降。

该研究第一次表明，在高强度他汀药物治疗基础上，与对照组相比，Alirocumab治疗显著降低LDL-C至25~50 mg/dl水平（降幅达50%以上）的同时，全因死亡率显著降低15%，心血管原因死亡下降12%。这个结果非常令人惊喜！

然而，FOURIER研究结果中，另一个PCSK9单抗Evolocumab治疗后，心血管死亡率和全因死亡率略微升高（无统计学意义）。

尚不清楚，此间差异是源于二者受试患者人群差异（ACS患者与慢性稳定性冠心病）？临床治疗方案不同（固定剂量与根据治疗反应调节剂量）？降低LDL-C的极限控制有无（无限制与不低于15 mg/dl）？抑或直接与不同PCSK9抑制剂本身有关？值得进一步探讨和研究。

SECURE-PCI：强化降脂是否有益于ACS患者的临床转归？

SECURE-PCI研究共纳入4100例急性冠脉综合征（ACS）患者，均准备在7 d内行经皮冠脉介入治疗（PCI）。受试者中有70%的患者从未接受他汀治疗，30%既往接受过低剂量的他汀治疗。

所有纳入研究的对象被1:1随机分配为双倍剂量阿托伐他汀组（围术期接受80 mg强化治疗）和安慰剂组（围术期接受双倍剂量安慰剂治疗），随后两组患者均接受阿托伐他汀40 mg/d×30 d的ACS常规治疗。研究的主要终点是术后30 d 主要不良心血管事件（MACE）发生率。

结果表明，在所有受试者中，双倍剂量阿托伐他汀组患者的MACE发生率与安慰剂组相比并无显著性差异（6.2%与 7.1%，P = 0.27）。

然而，最终有约1/3的患者并未接受PCI治疗，转而实施了其他的治疗方法（冠脉旁路移植或药物治疗）。因而在所有最终实施PCI治疗的患者中，双倍剂量阿托伐他汀组患者的MACE事件发生率低于安慰剂组（6.0%与8.2%，P = 0.02）。

专家点评

备受瞩目的SECURE-PCI研究是继ARMYDA-ACS研究和ALPACS研究后又一大型研究，再次证明了PCI围手术期他汀序贯疗法无益于ACS患者临床转归改善。

 既往围术期强化降脂的研究结果不一，也对我国医生的治疗方案起到不同意义上的指导作用。ARMYDA-ACS研究结果在心血管病领域引起了广泛关注，国内外学者围绕PCI围术期是否应予以大剂量他汀治疗展开了热烈讨论。在我国临床实践中，很多医院已将此作为常规治疗措施。

但此后的ALPACS研究却对这一治疗理念提出了质疑。该研究表明，接受PCI治疗的患者术前应用负荷剂量阿托伐他汀治疗不能降低不良终点事件风险。

综上所述，从ARMYDA-ACS研究到ALPACS试验，再到如今的SECURE-PCI研究，其研究结果却不尽相同。尽管SECURE-PCI研究亚组分析显示，PCI围术期患者应用负荷剂量他汀可使患者获益，但对于任何临床试验的亚组分析结果均应与整体研究结论区别对待，不能夸大亚组分析结论的临床价值。对于我国临床实践而言，针对我国与亚洲人群所进行的ALPACS研究可能更具指导意义。在我国，仍应坚持降低胆固醇为主的治疗理念，兼顾有效性与安全性。

北京大学人民医院孙宁玲教授亲临ACC现场，参加了ACC最后一天举办的高血压专题报告。她指出，这是一场高血压争议问题的辩论，通过这场辩论，对高血压防治有了更深一层的认识。

★不需要生物学评价，只要简单的目标血压。

★ 高血压患者的盐摄入目标，不需要2300 mg/d。

★ 血压的管理应当通过ASCVD的评估来指导。双方进行正反方的辩论，力求用自己的观点驳倒对方，尽管观点不同，但听者还是获得了需得到的信息。

她表示，有幸的是会后能与美国JNC8的制定者Suzanne Oparil 合影留念，Oparil 关心中国新的高血压指南的降压目标，并认可我国指南的目标推荐。再见奥兰多！

专题二：抗血小板治疗

TREAT研究：STEMI患者溶栓后的抗血小板治疗

TREAT研究纳入3799例STEMI溶栓后患者（＜75岁），将患者随机分为替格瑞洛治疗组（1913例）与氯吡格雷治疗组（1886例），分别随访7 d、30 d、6个月、12个月。

结果显示，在＜75岁的STEMI患者中，主要终点30 d TIMI严重出血方面，替格瑞洛非劣于氯吡格雷；在30 d内致死性出血、颅内出血、MACE事件等次要终点上，两组间无显著差异，说明替格瑞洛在降低心脑血管事件方面也并不优于氯吡格雷。

该研究还将继续随访，进一步明确对比两者的安全性及有效性。

专家点评

目前临床上对于STEMI患者溶栓后的抗血小板治疗常规应用氯吡格雷，由于对替格瑞洛的出血风险尚缺少大型的试验评估，因此暂无指南明确推荐使用。

该研究的意义在于为STEMI患者溶栓后应用替格瑞洛治疗的安全性提供了临床证据，也为氯吡格雷禁忌的此类患者提供了新的选择。

此外，由于急诊PCI的普及推广，国际上多数国家已经很少应用溶栓治疗STEMI患者，但在医疗条件尚未达标的地区，仍主要采用溶栓方案，而目前的指南认为，溶栓后的患者也应接受相当时间的抗血小板治疗，那么，该研究的结果就为新的抗血小板药物选择提供了有力的安全性证据。

该研究的不足之处在于，对于可能导致出血终点出现差异的条件未进行预先排除，比如溶栓药物的选择并未统一；同时由于入选的患者来自国际多个中心，其结果在国人中的可靠性仍然需要针对性更强的试验进行验证。

PHARMCLO研究：基于基因组学的抗血小板精准治疗

来自意大利帕维亚大学的Diego Ardissino 教授公布了PHARMCLO——采用药物基因组学方法指导优化ACS患者抗血小板方案的最新研究结果。

结果表明，药物基因组学治疗组和标准治疗组患者的P2Y12受体拮抗剂处方具有显著差异，即基因组学治疗组患者氯吡格雷的使用率明显下降，而替格瑞洛的使用率有所上升。

通过对终点事件观察发现，与标准治疗组相比，基因组学治疗组患者心原性死亡、缺血及出血事件的发生率显著降低（25.9% 与15.9%）。同时，在氯吡格雷组中，通过基因组学指导治疗的患者主要终点事件发生率也明显下降。

专家点评

该研究结果提示，通过基因组学方法优化抗血小板治疗方案会为ACS患者带来更大获益。

P2Y12受体拮抗剂广泛应用于ACS患者的抗栓治疗，但由于抗血小板反应的多样性，在不同患者中如何衡量血栓和出血风险，制定合理化抗栓方案，已成为临床治疗的争议焦点。

药物基因组学研究可探究个体基因变异对药物剂量、疗效和不良反应差异的影响。随着精准医学研究的不断深入，开展基于药物基因组学的个体化治疗研究已获得越来越多的专家们的关注。

但本研究在仅入组部分患者后就被伦理委员会强制终止，这可能会对结果产生影响，故尚需进一步研究对此结果进行论证。

同时由于入选的患者来自国际多个中心，鉴于基因分布的种族差异及“东亚悖论”现象的存在，该研究结果在国人中的可靠性仍然需要针对性更强的试验进行验证。

周玉杰团队以此为出发点，设计了更符合中国人群基因型分布特点的随机对照研究，旨在制定可指导国人抗血小板精准治疗方案。

该研究标志着现阶段诊疗理念已从研发新药向为每例患者制定个性化的治疗方案转变。基于基因组学的数据指导患者的临床用药，制定精准的治疗策略可极大降低无效甚至有害医疗的发生，无疑会为患者带来更大获益。

专题三：肾脏病与心脏

CANTOS CKD研究：

点亮高危冠心病合并慢性肾病患者新希望

CANTOS研究历时6年，遍布39个国家，共纳入10061例心肌梗死后稳定性心绞痛患者，受试者绝大多数口服ASCVD二级预防药物治疗且hsCRP≥2 mg/L，随机分为安慰剂和不同剂量Canakinumab（50 mg，150 mg，300 mg）共4组，每隔3月皮下注射1次。

Canakinumab是一种抗人IL-1β单克隆抗体，可显著降低糖尿病和ASCVD高风险人群机体炎症水平，且不影响胆固醇水平。研究发现48月时，Canakinumab各组血清hsCRP水平显著降低，而血脂水平无变化。中位随访3.7年发现，Canakinumab 150 mg较安慰剂可显著降低MACE（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心源性死亡）风险约15%，降低次要终点事件（MACE或不稳定性心绞痛入院行紧急血运重建）风险约17%，但却增加了致死性感染风险（0.31与0.18/100人年）。至此，Canakinumab成为首个可显著降低ASCVD患者MACE且独立于“胆固醇理论”的靶向性“抗炎”药物。

年会上，来自哈佛大学医学院Paul M Ridker教授汇报了CANTOS研究慢性肾脏病（CKD）亚组分析结果，为高危ASCVD合并CKD患者点燃了新希望。即对于既往心肌梗死、hsCRP≥2 mg/L且eGFR 30~60 ml·min·1.73 m-2的ASCVD合并CKD患者，Canakinumab较安慰剂可降低MACE风险约18%。对于“抗炎”治疗效果较好（接受首剂Canakinumab治疗后hsCRP＜2 mg/L）患者获益更大（MACE下降约32%）。且Canakinumab对临床不良肾脏事件无显著影响。

Paul M Ridker教授点评到，考虑到hs-CRP和IL-6（而非LDL-C）与终末期肾脏病和（或）接受透析治疗患者不良预后的相关性，且他汀类药降低透析患者LDL-C幅度欠佳，未来研究可尝试将Canakinumab拓展至终末期肾脏病和（或）接受透析患者。

肾脏疾病与心脏：suPAR是不是缺失的一环？

▲ 广东省心血管病研究所  陈纪言  宋菲儿

来自埃默里大学医学院的Salim Hayek对可溶性尿激酶纤维蛋白溶酶原激活物受体（suPAR）与肾脏及心脏疾病的关联作专题汇报。

在体内稳定且易检测

研究显示，suPAR水平在血浆及尿液中关联性较弱，在人体中，suPAR存在于血浆、尿液、血液、血清、卵巢囊液和脑脊液中，不受冷热、饥饿或外科手术影响。健康者中位数浓度为2300 pg/ml，女性要升高10%~20%。与心血管危险因素独立相关，且与吸烟及eGFR关系紧密。

2014年，Eapen等研究显示，uPAR在CAD和心衰患者中浓度升高。Hayek研究显示，心血管病且eGFR正常的人群中有超过50% suPAR水平升高，在经过临床人口学基线校正后，SuPAR与心血管事件仍相关，且独立于高敏TnI和高敏C反应蛋白。

suPAR属于信号分子Ly6/神经毒素家族的一部分，在体内稳定且易于检测。suPAR的水平是心血管事件的强预测因子，预测作用超越传统的生物标志物及已知危险因素。然而，其中的机制和联系仍然不明确。

病理生理意义

既往研究表明，suPAR参与局灶节段性肾小球硬化（FSGS）的病理生理过程，而Hayek团队也做出高suPAR水平能够预测肾脏疾病的结果。在瑞典，健康中年人群，suPAR升高者更多的存在eGFR的降低以及CKD发生风险的升高。

《美国肾脏病学杂志》2016年发文称，儿童国家卫生系统研究小组发现了一种基因APOL1，该基因会诱发肾脏疾病过程。APOL1基因的突变后的新形式使非洲人后裔CKD的风险增加。Hayek研究显示，肾功能下降与APOL1相关，并且取决于suPAR水平。suPAR与APOL1的协同作用引起了自噬以及足细胞损伤。

Hahm团队发现，骨髓中未成熟髓细胞是循环suPAR的主要来源，且循环suPAR进入肾脏，成为导致蛋白尿的原因。由此研究结果产生了治疗复发性FSGS的新想法，通过血液成分分离技术，用附着于固体基质的suPAR抗体吸附盒去除血液中的suPAR。

以上研究进展指导未来研究方向：首先需要明确suPAR是否参与动脉粥样硬化或其他心血管病的病理过程相关；其次找出suPAR的同型异构体及其对肾脏及心脏疾病的潜在作用；最后如何在临床上检测suPAR以及应用抗suPAR治疗。

专题四：结构性心脏病

NOTION研究：

5年随访助力TAVR的“低危”扩展

NOTION研究共纳入280例年龄≥70岁的重度主动脉瓣狭窄（SAS）患者，按照1:1的比例随机分配到TAVR组和SAVR组。该研究的主要终点为全因死亡、卒中或心梗的复合发生率。

研究者报告了5年随访结果。研究显示，两组主要终点发生率无明显差异，全因死亡率也无差异，但中/重度瓣周漏的发生率和起搏器置入率在TAVR组中仍然偏高，且TAVR术后新发生的起搏器置入在5年随访中有增加TAVR组患者死亡率的趋势，而中/重度瓣周漏没能导致死亡率的差异。该结果与既往开展的临床研究基本一致。

专家点评

NOTION研究被视为第一个在低危患者中比较TAVR及SAVR的RCT研究。

已有多项研究证明，TAVR治疗外科手术禁忌、高危以及中危SAS患者的有效性和安全性，不仅缓解了症状也改善了患者的生活质量和生存率，使得TAVR在欧美最新瓣膜病指南中的推荐等级和证据级别均有所提升，并将TAVR的适应证拓展至中危患者。但TAVR在低危患者中的应用证据还不足。

尽管NOTION研究的1、2和5年随访结果显示，TAVR用于低危患者安全且有效，但有关TAVR组患者瓣膜耐久性的长期结果还有待观察。鉴于此，NOTION研究已获得允许对患者进行长达10年的随访。

NOTION研究并非真正意义上关于低危患者接受TAVR与SAVR比较的RCT研究，但为此部分患者接受TAVR治疗进行了非常有益的探索。

首个针对低危患者接受TAVR治疗的RCT研究即PARTNERⅢ研究已于2016年2月由美国FDA批准启动，该研究计划入组约1300例年龄在65岁以上的症状性SAS患者，研究结果值得期待。

专题五：起搏器

希氏束起搏优于右心室起搏

真实世界中的临床获益

该研究为非随机对照观察性研究，纳入765置入起搏器的患者，其中希氏束起搏组332例、右心室起搏组433例。平均随访近2年，其中220例达到了首要终点。

希氏束起搏组男性更多、存在房颤及需要β受体阻滞剂治疗患者更多。手术过程方面，希氏束起搏组QRS间期更短、起搏QRS间期更短；

主要终点方面，希氏束起搏组患者事件发生率显著降低，并且在心室起搏比例>20%患者中获益更加明显。

因心衰症状首次住院方面，希氏束起搏组发生率更低，心室起搏比例>20%患者中获益也更显著。

全因死亡率方面，希氏束起搏组发生率更低，但是未达到统计学显著性差异。

专家点评

长期右心室起搏可因心室电、机械活动不一致而导致左心室功能不全风险增加；近期研究提示，因起搏导致的心衰住院率可达20%；希氏束起搏由于通过希氏束-浦肯野纤维传导激动，传导途径与生理状态相同，可使双心室同步起搏，进而降低心室运动不协调导致心功能不全的风险。

研究证实，希氏束起搏是需要置入永久起搏器患者的一种安全、有效的治疗方式，可以显著降低全因死亡率、因心衰住院率及改为双心室起搏的发生率；在心室起搏比例>20%患者中，希氏束起搏的临床获益更加明显。

（本期心血管专栏内容除署名文章外，皆由首都医科大学北京安贞医院周玉杰教授团队撰文，包括：马晓腾、许晓晗、张黛、杨士伟、吴思婧、梁婧、孙岩。