“绿色融合，未来可期”，8月 9~10日，第二届全国绿色电生理学术会议大区巡讲苏州站开讲。会议由绿色电生理联盟组委会主办，苏州大学附属第一医院承办，绿色巡讲如期走进苏南。大会执行主席、首都医科大学附属北京安贞医院暨国家心血管病临床医学研究中心喻荣辉教授表示，新时代科技与人文交相呼应，绿色理念推陈出新。绿色电生理的宗旨是建立低害、安全、高效的心律失常诊疗技术，减少对X线的依赖。在绿色演变中，绿色电生理的新理念、新技术、新器械层出不穷，无射线导管室的出现，使“无铅无挂”梦想成真，绿色电生理成为“绿色心脏愿景”中最闪亮的星，星火燎原，期待“绿色心脏介入时代”的到来。苏州大学副校长、苏州大学第一附属医院党委书记陈卫昌教授表示，什么是“绿色”？绿色指无射线的低害操作，这是心脏介入领域前途光明的技术与理念，我们需要规范化的培训，也需要更多的同道来理解绿色的概念。期待医学同道抓住技术革命带来的机遇，取得更进一步的发展。

 喻荣辉 教授

 陈卫昌 教授

主题报告

喻荣辉  绿色心脏介入的创新和拓展

喻荣辉教授指出，“绿色心脏介入”是行业梦想，其响应“绿色中国、健康中国”的国家战略。“绿色电生理”是“绿色心脏介入”理念的首个践行者。随着2009年刘小青教授等在室上速零射线尝试，到2011年姚焰等提出“无铅无挂”理念，再到2013年喻荣辉教授等T3D理念的全面实践，中国绿色电生理走在世界前列。

绿色电生理成为术者重要选择

X线无论对医者还是患者来说，都有很大危害，造成肿瘤、生育缺陷、白内障、肌肉骨骼损伤、放射性皮炎、抵抗力低下等风险。随着无射线导管室梦想成真并逐渐得到认可，绿色电生理成为术者重要选择。

目前，心脏介入的常用方法有X线导向的经典技术，三维导向的T3D技术（如三维标测系统在射频消融和起搏中的应用），超声导向的ICE（心腔内超声），以及影像融合技术及压力技术等。

随着科技的进步和理念的更新，介入操作的观察介质与观察方式均发生变化，从2D逐步发展到3D是新时代最显著的变化之一，国内代表性三维导航系统是CARTO3（磁电双定位）与EnSite3000（电定位为主）；心腔内超声技术终于使人类的视线可以深入组织内部，超声扇面所及之处清晰度超过X线；影像融合技术使预先的高清晰度影像直接用来指导实时介入手术，精准性大幅提升；压力感知技术则使“所到即所得”技术理念成为易于实施的实用性技术，导管操作安全性革命性提升，以上技术也都大幅减少X线曝光量，此外，新一代标测系统的重要特点就是在各种方式之间切换和融合。更先锋性的技术如实时磁共振亦在心脏介入术中得到尝试。

介入世界的视界观分析

第一视界  所见即所得，代表技术是X线与ICE，通常是二维导向，后者也可非接触性重建三维模型，特点是强调通过观察介质真实“看”。第一视界技术中ICE是最好的无射线介入技术之一，属于绿色电生理范畴，常用于射频消融术中，也可用于ASD/PFO封堵术，VSD封堵术，肺动脉瓣成形术，二尖瓣成形术等。ICE还需要提升的空间是伞面视野有限，操作复杂，分辨率较低，导管管径较大，对血管壁及心内膜可能产生损伤以及价格昂贵等。

第二视界  体现“所到即所得”理念，代表技术是T3D，强调接触性重建全三维视界。T3D技术是中国的原创技术，有两层含义：（1）Total 3D，指手术全过程应用三维技术，并适用于全类型心律失常；（2）Touch 3D，指接触性建模并使用SmartTouch压力导管。压力感知技术是导管操作的里程碑事件，确保了绿色电生理手术的安全和精准。三维标测的原理是VR，“新视界”关键点是通过三维导航系统实现全面可靠可视化，即导管可视化、心腔可视化、数据可视化与器械可视化。第二视界的代表性创新是完全无射线的三维房间隔穿刺术和心包穿刺术。

第二视界理念不仅能够应用于房颤，也可运用于其他心律失常，例如将X线二维视界和CARTO三维视界对比，曾经的X线下U形跨跨主动脉瓣操作稍有不慎就可能失败，而三维时代T3D技术可轻松垂直跨瓣，提高了手术安全性和成功率。

绿色理念在整个心脏介入中推广

这次会议首次公开提出全心脏介入领域的绿色推广和融合。应用于电生理领域的绿色实践还可应用到其他类型介入手术之中。如在起搏器植入领域三维技术以及超声技术的应用使该类手术已经实现无射线化，甚至CRT的植入也可以无射线下进行；已有报道通过心腔内超声技术（ICE）实现房间隔缺损的封堵和左心耳封堵，精确性甚至超过X线；在重要的冠脉领域，血管内超声、压力导丝技术运用已经使射线量大大减少，未来三维导丝和影像融合也将方兴未艾；大血管领域和瓣膜领域的绿色应用也未来可期。

喻荣辉教授最后指出，“绿色电生理未来的发展方向是将ICE与T3D融合起来，绿色心脏介入技术符合新时代理念，但不可为无线而无线，而是需要加强规范化培训。”

会议报告

赵育洁 教授

赵育洁  无射线手术的安全性与可行性

郑州市第七人民医院暨郑州市心血管病医院赵育洁教授指出，无射线低剂量理念真正在实际工作中推行需要很多客观条件，前提是保证患者的安全性与有效性。过去很多介入从业者是男性，无射线手术的出现使越来越多的女性加入心脏介入团队。

室性心律失常无射线手术

无射线手术安全性与有效性如何？2009年《Heart Rhythm》一篇论文显示，在没有ICE引导的情况下，零射线组和有射线组各50例患者进行室上速的安全性和有效性观察，结果显示，两组成功率与并发症发生率无显著差异。

2015年意大利一篇论文，观察19例患者采用无射线手术进行室性心律失常的效果，在随访的18个月里，手术成功率达89%（17/19），操作也非常安全。

2018年喻荣辉教授对于无射线主动脉窦内室早射频消融的论文显示，无射线手术更直观，标测用时、手术用时更短，并且并发症发生率低于对照组，差异显著，结论是无射线手术更安全。

2017年《Medicine(Baltimore)》发表的一篇论文，观察我国特发性室速无射线手术多中心研究，分为零射线组与有射线组。零射线组有9例转到了有射线组，两组并发症发生率无显著差异。赵育洁教授指出，研究结果显示，无射线手术是安全的，但特殊情况下一定会有患者从无射线手术转到有射线手术，一定要在保证患者安全的前提下追求零射线，不能为了无线而无线。

房颤无射线手术

2015年《Pacing Clin Electrophysiol》一篇论文的结论是运用超声后在无射线的情况下，如果能够正确地指导穿间隔，手术非常安全。2018年，喻荣辉教授关于T3D术式治疗房颤的论文指出，其关键步骤在于从电位大小判断卵圆窝的位置，只要判断清楚，没有超声引导也很安全。

赵育洁教授指出，无射线手术安全、可行，但并非所有患者都适合。术前应充分排除血管变异、心脏畸形等，制定合理的手术方案，必要时术中要果断更改手术方案。

于路 副主任医师

三维心腔内超声指导下房间隔穿刺

浙江大学附属邵逸夫医院心内科  于路

2019年统计，全国房颤患者超过3000万，由于其具有高卒中和死亡风险，房颤的治疗刻不容缓，对于症状性药物效果不佳患者，导管消融是维持窦律的重要治疗手段，并以肺静脉隔离作为房颤消融的基石。

近年来，随着三维影像技术的进步，手术射线量逐渐减少，但房间隔穿刺作为房颤治疗的关键一步依然是在X射线指导下完成。X射线通过一个二维的平面来呈现心脏的形态，相对比较抽象。对于医生来说，学习X线下穿间隔需要反复练习和经验积累，也难以完全避免心包填塞或穿刺入主动脉根部等并发症；部分患者合并造影剂过敏、肾功能不全，更难以进行穿刺。

三维心腔内超声-CartoSound是不降低手术安全性前提下可靠的实时影像技术。它将超声探头置于导管的前端，实时显示心腔内结构，利用超声扇面，在计算机系统中非接触式建立心脏模型。在房间隔穿刺时，能直接引导穿刺针从上腔静脉往下的移动过程，清晰显示卵圆窝，指引穿刺的准确方向。即使在一些明显房间隔膨出或结构变异等复杂情况下，也能安全有效的引导穿刺。整个过程无需射线也能实时监测并发症，更大程度地保障手术安全！对于一些造影剂过敏等特殊房颤患者，也能进行有效的治疗。对于术者而言，也可以摆脱铅衣，轻装上台，实现绿色电生理，无“铅“无挂。目前浙江大学附属邵逸夫医院心内科推出房颤消融的绿色“EAST”术式（Echo guided Ablation with Steerable sheathand Smart Touch catheter ），实现了安全、高效的无射线房颤精准消融。

图1  心腔内超声指引下房间隔穿刺和房颤射频消融

（TSP: 房间隔穿刺；LA: 左心房；LPV: 左肺静脉； LAA：左心耳）

肖方毅

肖方毅  一站式手术的绿色趋势——ICE的应用

温州医科大学附属第一医院肖方毅介绍，ICE是非接触式精准建模，它能够精确识别解剖异常，指导零射线下房间隔穿刺，术中监测并发症，使零射线房颤消融成为现实。就像我们刚才辩论的那样，ICE在以往建模的方式上提高了一大步。

数据也显示用ICE“FLAVOR”术式在在四个角度长轴扇面精准评估左心耳封堵胜于食道超声（TEE），并大大减少造影剂用量、射线时间和射线量，也避免了TEE对口腔食道黏膜的损伤，术前无需禁食，术后可立刻进食。

但ICE也存在一些缺陷，分辨率（TEE分辨率更好一些），费用问题，房间隔穿刺孔变大以后可能不会愈合，血栓，多穿刺一次静脉可能会增加并发症的问题，不过这些都是可控的。

主题辩论

 正方辩手

   反方辩手

无射线导管室：大力推广VS不宜推广

正方观点：无射线导管室宜大力推广 

无射线导管室使患者、医生、社会多方获益。X线的危害怎么强调都不过分。非随机效应（组织效应）对多种组织都有损害，如晶状体损害，造血系统损害等；随机效应（致癌效应和遗传效应），包括恶性肿瘤，生殖细胞的改变等；还有对中枢神经系统和心理行为健康的危害。此外，还有因为射线而禁忌或顾虑进行电生理手术的患者群体，孕妇、青少年儿童、育龄青年等。所以首先患者需要绿色电生理。

其次，医生也需要绿色电生理。所谓“重装作业，顶线前行”，介入医生承受X射线和铅衣双重伤害。Meta分析显示，介入医生因为职业因素导致的肌肉、骨骼、关节损伤风险明显升高，堪比建筑工人。

无射线导管室推广的要点与难点有三点，即思想上的认可，硬件上的完善与技术上的推广。要改变术者的传统习惯，让术者认识到新技术的可行性与安全性；期待三维可视化鞘管和导航导丝的研发，进一步提高安全性；“无射线导管室”建立易，“无射线医生”培养难，因此要大力开展绿色电生理技术的规范化培训，使更多术者真正掌握零射线技术，才能使“无射线导管室”真正实现规模化、常规化运转。当诸项条件成熟，尤其加上心腔内超声等新技术的运用，在经验丰富的大中心无射线导管室必将得到实现，其后在全国范围的推广必然可期。

反方观点：近似零射线更合理，无射线导管室不宜推广 

X线对人体有很大的危害，特殊患者孕妇、儿童等也确实需要零射线。从个人经历来说，零射线电生理技术可行，但是这与无射线导管室的创建是两个概念。解剖结构特殊（如乳头肌室早），腔内超声有优势，三维（加Univu），很多手术射线量已经很低（室早，室上速，即使房颤消融＜5 min）。因此近似零射线更合理。

从安全性考虑，血管迂曲不适合无射线，之前也有患者在术中从无射线导管室转入有射线导管室。并且三维所建模型有时候并不完全真实，尤其是对于新手，三维下少量踩线可帮助快速判断与验证某些时刻导管位置的走形，提高导管到位的准确性。

所以我方观点是我们并不能完全脱离X线，近似零射线电生理更合理，无射线导管室不宜推广。

高端访谈

《医师报》针对我国电生理的发展阶段、绿色电生理的优势等问题对我国电生理大家蒋文平教授，国际上首创不依赖X线和心腔内超声进行三维房间隔穿刺术的喻荣辉教授，苏州大学附属第一医院心血管科主任蒋廷波教授进行访谈。

蒋文平教授

蒋廷波教授

《医师报》：我国电生理的发展经历了哪些阶段？

蒋文平教授：心律失常的介入必须有电生理基础。在国外电生理蓬勃发展的时期，我国经历了10年干扰，落后了10年。那时设备不足，人才缺乏。国外从创伤性电生理起步，但我们没有这个条件，只能寻找自己的方法，走自己的路。

我们最早做的是进食道的电解方法，对心脏进行刺激，之后做体表心电的记录。心脏刺激仪与一般刺激仪不同，它是程序刺激，有一定模式。当时没有仪器，我们就请上海复旦大学电子工程系的专家按照要求，按照规范，把第一台心脏程序刺激仪制造了出来。食道距离左心房很近，在这里刺激食道，实际上就是刺激左心房。用这种办法刺激心脏，让心脏按照要求跳动，将电位用体表心电图记录，二者结合在一起就是心脏电生理了。这是我国电生理的初级阶段。

要想进一步深入发展，必须做创伤性的电生理。我们需要多导记录仪，但当时这些仪器需要进口，我们买不到，于是就请上海复旦大学用地震仪改装了一台多导记录仪。自此，我们很快进入到创伤性电生理检查阶段。

我国电生理发展比国外落后10年，射频消融落后了3~5年，但我们很快就追赶上来了，并且现在在新的领域里，我们在某些地方还有领先，这就是我国电生理的发展历程。

《医师报》：本次会议的特点与亮点是什么？侧重点在哪里？

喻荣辉教授：首先，我们的会议有一些侧重点，以形成系列。比如这次会议侧重于超声技术，下次侧重于三维标测技术，再下次侧重于房颤或者房颤，这样有利于对不同研究方向进行深入分析。第二，这次会议首次提出“绿色心脏介入”的理念。我们希望把“绿色”的概念推广到心脏疾病治疗的其他方向，射频消融，起搏器置入，结构性心脏病（房间隔、室间隔缺损的封堵，左心耳的封堵等），冠状动脉的介入治疗（植入支架、球囊扩张）等。我们发现绿色电生理是可以推广到其他方向的，其中，应用三维标测系统以及融合技术对冠脉进行分析，对导丝在血管中的走形情况进行分析，是未来的研究重点。

《医师报》：绿色电生理具有哪些优势？国内外绿色电生理技术有哪些异同点？

喻荣辉教授：绿色电生理的优势是低害、安全、高效。X线危害很大，并且对低密度软性器官或组织看得不太清楚，而超声对这些结构看得很清楚。此外，绿色电生理能技术能更加及时地发现并发症（心包填塞、血栓等），而新技术影像融合、压力导管让绿色电生理更加精准、高效。

我们提倡以三维标测系统或超声标测系统为主导进行绿色电生理手术，如果这两项技术足够成熟，X线基本零使用。但我们并不完全排斥X线，因为在极少数情况下，X线还是有需要。我们的理念是摆脱对X线的依赖，重整传统介入手术的操作方式。

国内外绿色电生理着力发展的方向与深度都不太一样。国外强调超声，同时不放弃射线，他们的目标是减少射线就可以了，其实射线和超声是可以互相替代的。我国绿色电生理将三维标测系统与超声都放在非常重要的位置，同时把X线降到最低，甚至完全无射线，我们希望把绿色做到极致，成为“绿色中国、健康中国”的出色实践者。

《医师报》：苏南电生理联盟挂牌的意义？苏州大学附属第一医院绿色电生理技术的开展情况如何？

蒋廷波教授：苏南绿色电生理联盟挂牌的目的是成立绿色电生理培训分中心，让区域之内想做绿色电生理的医生都能到这里培训。心脏介入医生原来是在X线下做手术，现在改成在腔内超声以及三维系统下做手术，手术本身没有变化，但是看问题的视角、方法有变化。不过，对于熟练的术者来说，改变理念，上手还是比较快的。另一方面，是让老百姓有绿色电生理的概念，减少对X线危害的担忧。联盟的成立会让大量患者受益。比如，房颤在老年患者中发病率近1%，它带来的风险，如中风、心功能不全等疾病有相当高的致死率与致残率。如果这些房颤患者得到及时治疗，这些风险会明显下降。孕妇、幼儿这些特殊人群对射线非常敏感，在这些人群中推广没有射线的绿色电生理也是“健康中国”的重要工作。

1年前我们医院开始开展绿色电生理手术，但没有形成规模。昨天医院有10例患者接受了零射线的绿色电生理治疗，虽然病情非常复杂，但效果非常好。绿色电生理对医患双方都是保护，并且手术成功率比较高，并发症比较少，我们打算大力推广，使其规模化，成为苏南地区的代表性医院。