肺癌空洞引起反复大咯血，医生该如何处理？

新冠阳性患者，D-dimer升高，患者拒绝进一步检查，要求离院，最终结局如何？

反复发热，抗真菌、抗感染效果均不佳…….

腹痛、腹泻、发热、血小板减少，幕后凶手真的是胰腺炎吗？

女性患者，停经七个月，发热伴咳嗽咳痰，原因为何？

先后三次心脏骤停，患者如何闯过难关？

7月30日，第十八届301呼吸高峰论坛医联体版块召开，解放军总医院呼吸与危重症医学部医联体单位分享了这些病例，交流治疗心得。

“在我心中，解放军总医院呼吸与危重症医学科医联体是最好的医联体，没有之一，在呼吸与危重症医学与部主任解立新的带领下，扎根部队，胸怀全国。”北京航天总医院呼吸与危重症医学科主任闫春良期待，解放军总医院医联体可以越来越好，越来越紧密的把医疗体医院联合在一起。

峰回路转柳暗花明

“该病例患者的治疗过程，就如病例的名字峰回路转柳暗花明一般。”北京京煤集团总医院主治医师张建红介绍，该患者为72岁，老年女性，被诊断为肺鳞癌，且有多处转移，应用吉非替尼进展后，患者放弃治疗，不久后出现病情恶化，反复大咯血先后两次进行肺栓塞，但效果不佳，患者重度贫血，家属拒绝外科姑息病灶切除，治疗一度陷入僵局。

与家属商议后应用信迪力单抗进行治疗，无进展生存期已达49个月，目前患者日常生活不受限。

原北京军区总医院呼吸内科主任陈杭薇教授表示，肺鳞癌易发生大空洞、大咯血，部分鳞癌患者最终也会因大咯血而死亡，并不是死于鳞癌本身，随着医学的发展，晚期肺癌也并非不治之症。

一波三折 有惊无险

北京大望路急诊抢救呼吸内科主治医师吴涛介绍，该患者为83岁老年女性，咳嗽咳痰两周，新冠核酸阳性。在医院检查是患者D-dimer：3.5ng/l建议完善肺动脉CT检查，患者拒绝，要求离院。自行服药两天后，患者出现明显喘憋症状，为进一步治疗收入医院。入院检查发现患者右侧下肢腘静脉有血栓，Wells与Geneva评分，提示患者可能有肺栓塞。肺动脉CT显示患者右肺中下叶有栓塞。

给予患者奈玛特韦/利托拉韦抗病毒、莫西沙星抗感染以及低分子肝素钠抗凝治疗，治疗后两天患者生命体征明显好转。第三天患者持续高热，血氧饱和度88%，喘憋加重，退热效果不佳，患者白介素6升高，考虑可能发生炎症风暴，及时调整方案，给予患者托珠单抗并联合抗炎、激素治疗，经治疗后患者病情稳定，出院后继续口服华法林抗凝，并检测INR值。

原海军总医院主任医师段蕴铀教授表示，在大型学术会议上交流的材料应保持严谨，充分查阅文献资料，此外，在病例中因新冠导致肺栓塞的证据不足，从患者呼衰程度来判断，个人更倾向于患者的肺栓塞发生在新冠之前。

发热的真凶

航天中心医院主治医师张佳介绍，该患者为女性，43岁，患者在一月前出现无明显诱因发热，体温最高39.2℃，考虑肺炎，反复抗感染治疗效果不佳，在当地医院行支气管镜检查，NGS提示纹带棒状杆菌、烟曲霉，为进一步诊治转入我院。入院后为患者抗感染、抗真菌治疗，但反复发热，考虑患者耐药菌感染，加用替加环素，效果不佳。

行经皮肺穿刺检查，考虑曲霉菌感染，诊断为侵袭性肺曲霉病，调整抗真菌用药并检测血药浓度，并加用两性霉素B，患者体温逐渐正常，咳嗽咳痰症状消失。

解放军总医院第二医学中心医疗保健专家组组长俞森洋教授点评表示，临床医生应重视临床，要真正到患者床旁去，对患者的临床表现有更清晰的了解，把临床和实验室检查结果相结合，为患者制定更适合的治疗方案。

寻找发热血小板减少的元凶

中国航天科工集团七三一医院副主任医师李琼介绍，该患者为59岁男性，因发热伴全身酸痛、头疼3天收入院，最高体温38.4℃，尿蛋白+，无呼吸道症状，入院后出现腹痛、腹泻症状。入院后给予阿莫西林、莫西沙星抗感染，帕拉米韦抗病毒，纠正电解质紊乱等治疗。治疗后患者仍持续发热，病情恶化，全身出现散在瘀斑，尿蛋白+++，肺部有新发炎症，腹部CT符合急性胰腺炎的改变，加用生长抑素泵入。患者病情较为复杂，出现多器官损伤，抗感染治疗效果欠佳，进行全科讨论后决定进行血NGS检测，结果为新型布尼亚病毒，上报丰台疾控中心确诊为新型布尼亚病毒阳性。给予患者输注丙球、激素治疗两天后，患者头疼及全身症状缓解，体温降至正常，患者症状基本缓解后出院。

解放军总医院第八医学中心呼吸与危重症医学部主任医师汪建新教授指出，该病毒较为罕见，能在短时内明确诊断十分不易，新型布尼亚病毒主要引起的是发热伴血小板减少综合征，为传染病，主要传染源为蜱虫，所有人群均易感。

肺内阴影伴纵膈淋巴结肿大

北京市房山区良乡医院呼吸内科杜玉静介绍，该患者为女性，30岁，因发热伴咳嗽、咳痰10天入院，最高体温38.5℃，6天前给予莫西沙星抗感染，患者体温降至正常，但仍有咳嗽咳痰，为进一步诊断入院。患者近期停经7个月，胸部CT显示患者纵膈及右肺门区多发肿大淋巴结，右肺上叶尖段胸膜下实变灶。支气管镜检查见多发点状结节，取活检检测，结果无特殊。入院后给予患者哌拉西林舒巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗，患者仍有低热，咳嗽咳痰无缓解。遂进行肿大淋巴结穿刺活检，活检结果显示抗酸染色分歧杆菌阳性，有坏死性肉芽肿，考虑为结核病，口服抗结核药物治疗，咳嗽咳痰症状消失。

解放军总医院主任医师刘长庭教授指出，该患者抗感染治疗后由高热转为低热，可见抗感染治疗起到了一定的效果，应考虑患者除结核病外是否存在其他感染灶，此外，患者持续发热10日，应该密切监测患者体温变化。

一波三折的气管镜介入治疗食管气管瘘病例

华北理工大学附属医院呼吸内科主任医师戈艳蕾介绍，患者为男性，61岁，食管癌伴食管气管瘘2月，咳嗽伴喘息5天入院。患者曾因“哽噎感”入院检查，确诊食管癌，未进一步治疗，出院后患者进食有呛咳感，伴喘息，再次入院，建议患者留置胃管，患者拒绝，离院后自行服用抗炎化痰药物，喘息无好转，此次出院两天后，患者呛咳喘息加重，就诊外院急诊，CT检查过程中，心脏骤停，给予紧急抢救，10分钟后恢复自主心跳，转入我院ICU。

患者经治疗后情况好转，但反复尝试拔除气管插管均失败，床旁支气管镜显示，患者气管下端有肉芽组织增生，联系我科床旁硬镜下行支气管镜+支架置入，解除气道阻塞，顺利拔除气管插管。经对症治疗后，患者转入肿瘤科进行化疗。患者未规律行雾化治疗，又因进食哽咽感入院，入院后再次发生心脏骤停，紧急心肺复苏、气管插管后转入ICU治疗。行支气管镜检测，支架有阻塞情况，行电刀切除后，取出支架，患者血氧无法维持，再次发生心脏骤停，给予心肺复苏、气管插管，恢复后转入ICU治疗，第二日，患者突发右侧气胸，紧急给予患者胸穿，与家属商议后，在硬镜下给予患者瘤体消融并置入Y型支架。支架置入48小时后，患者成脱机。

解放军总医院第一医学中心主任医师胡红教授指出，该病例治疗过程一波三折，精心动魄，在为类似患者做治疗时应注意，气道介入的前提是充分解除气道梗阻，此外，在做气道消融术时，应注意患者气道情况，不要为患者带来二次伤害。