医师报讯（融媒体记者 王璐）9月14日，2023 年中华医学会呼吸病学年会暨第二十四次全国呼吸病学学术会议在山城重庆召开，相关专家围绕肺癌、间质性肺病以及重症感染等重要话题展开了热烈的学习与讨论。作为我国慢病管理体系中的短板，哮喘也是在本次大会的热点内容之一。

在本次会议间隙，《医师报》执行社长兼执行总编辑张艳萍邀请哮喘学界权威专家——浙江大学医学院附属第二医院沈华浩教授、广州医科大学附属第一医院赖克方教授、上海市第一人民医院张旻教授做客直播间，畅聊重度哮喘的生物治疗最新进展。

目光放远：进一步提高重度哮喘治疗目标

相关数据显示，作为常见慢性疾病之一,哮喘的全球患者数量庞大，仅在我国，20岁及以上人群哮喘患病率在4.2%，重度哮喘患者比例约为3.4%~8.3%，成人患者人数可达394万¹。“很欣慰地看到，得益于卫健委从国家层面制定的相关行动计划以及几代临床呼吸界同仁的努力，我们对哮喘已经形成了相对完善的疾病管理链条。”沈华浩教授介绍。然而与此同时，我们也应当看到，重度哮喘患者更是面临着巨大的治疗缺口，就重度哮喘而言，仍有近八成患者的病情未被有效控制²，可见目前就我们的国情来说，临床在重度哮喘诊疗和病情控制方面尚需进一步改善和重视。

赖克方教授介绍，早在2014年，GINA指南便已正式提出了“关注患者个人的哮喘目标”的个体化治疗理念，首次将最小化未来风险加入到哮喘的治疗目标中。而在GINA2023中的最新指导意见，哮喘的治疗目标应同时兼顾症状控制与最小化未来风险。“症状控制属于比较近期的治疗目标，包括实现良好的症状控制，以及维持患者正常的活动水平^3，而最小化未来风险则是相对远期的治疗目标，包括减少哮喘相关死亡、减少急性发作、减少持续性气流受限、减少药物相关不良反应的风险等。”

不仅是GINA，目前国内最新指南，也就是2020年发布的《中国支气管哮喘防治指南》中也强调，哮喘治疗目标在于达到并维持哮喘症状的良好控制、维持正常的活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险⁴。

精准靶向，生物制剂给患者带来新希望

“中国患者的依从性普遍不高，哮喘患者接受ICS或ICS+LABA治疗，近一半患者（42.3%）激素治疗依从性不佳。”张旻教授介绍，即便是依从性好的重度哮喘患者，也就是及时规范接受高剂量吸入和口服激素治疗的这一部分重度哮喘患者，大多数（74.5%）仍不能够实现较好控制。

但其实不仅仅是患者的依从性和激素药物的剂量，药物的安全性也是一大因素。“就目前来看，我国重度哮喘患者激素类药物使用率很高，但激素类药物更多通过无差别的抗炎作用而缺乏了特定性。”赖克方教授补充道。靶向药物是各个领域的新兴重点，对于呼吸科也不例外。因此，近年来指南中也逐渐纳入了不同类型的靶向药物，推荐通过联合靶向药物的治疗模式，以更好地实现针对表型的个体化治疗。

目前国际上比较倾向于根据气道内浸润的炎症细胞种类及比例将重度哮喘分成不同的分型，如主要表现为嗜酸性粒细胞浸润的嗜酸性粒细胞哮喘，在所有哮喘患者中是最常见的类型，在重度哮喘患者中比例高达76.8%¹。此类患者常伴过敏性鼻炎、荨麻疹、鼻窦炎、鼻息肉等。其他包括以中性粒细胞浸润为主的中性粒细胞哮喘、混合两类炎症细胞浸润的混合粒细胞哮喘以及没有典型炎性细胞浸润的寡细胞哮喘。不同患者临床特征及药物治疗反应性存在差异，识别并区分哮喘的分型有助于对患者进行更有针对性的治疗^4,5。

在所有哮喘患者中，伴有明显嗜酸性粒细胞(EOS)水平升高的EA是最常见的哮喘分型，约占哮喘患者的80%左右。EOS增多对患者的影响可以分为近期和远期，总体上会导致患者更差的疾病状态和临床结局，伴随着EOS水平升高，近期包括影响哮喘的控制和急性发作风险。此外，哮喘症状的反复也可能影响远期预后，若症状无法得到较好控制，可能会带来不可逆的损伤。

根据 2022 年哮喘全球防治创议（GINA）阶梯治疗方案，重度嗜酸性粒细胞哮喘可通过针对2型炎症通路生物靶向治疗获益。目前针对性清除EOS的靶向药物包括抗IL-5和抗IL-5R单抗，适用于伴有重度嗜酸性粒细胞性哮喘的患者³。

适应国情：齐心协力造福中国患者

在呼吸学会召开期间，有很多哮喘生物制剂相关诊疗方案进展和研究数据的专题解读，其中，赖克方教授分享的MIRACLE Ⅲ期试验数据引起到场嘉宾的广泛关注。

据悉，该项聚焦于IL-5R治疗中国及其他亚洲国家未受控制的重度哮喘患者的疗效和安全性评价的临床研究数据已在第33届欧洲呼吸学会学术年会（ERS 2023）率先发表。“既往3期SIROCCO和CALIMA（SIR/CAL）研究已证实本瑞利珠单抗治疗12个月后，能为SEA和≥2次急性加重的成年患者带来临床缓解。”——无急性发作、无需维持OCS使用、肺功能稳定以及持续无明显的哮喘症状为临床缓解。“而此次研究则进一步评估了接受本瑞利珠单抗治疗长达24个月的患者的临床缓解情况。”赖克方教授介绍，这一结果引人惊喜，表明重度哮喘患者接受生物制剂治疗可达到更高的临床缓解目标。

近年来，随着各类新型生物靶向药物在我国的逐步上市，如何将这些药物应用于不同的患者群体，从而实现个体化治疗是临床医生需要重视和考虑的问题。各类指南中也逐渐纳入了不同类型的靶向药物，推荐通过联合靶向药物的治疗模式，以更好地实现针对表型的个体化治疗。沈华浩教授在专访期间透露，目前我国2024年哮喘诊治指南正在筹备撰写阶段。“我们将秉持着谨慎、严谨的态度把那些有科学依据的研究数据和诊疗方案纳入指南之中，推动重度哮喘临床诊疗，切实解决中国重度哮喘患者的困境与难题。”

【参考文献】

1. Zhang Q, et al. Clin Transl Med. 2022 Feb;12(2):e710.

2. Athanazio R, et al. BMC Pulm Med. 2016 Nov 16;16(1)153.

3. GINA 2023.

4. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志. 2020; 43(12):1023-1048.

5. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组&中国哮喘联盟. 中华结核和呼吸杂志. 2017; 40(11):813-829.