生殖手术与微创

赵扬玉 凶险型胎盘植入临床处理策略

北京大学第三医院赵扬玉教授介绍，凶险型胎盘植入指胎盘侵入子宫肌层甚至达到或穿透子宫浆膜层。分粘连型、植入型和穿透型。文献报道，胎盘植入发生率为0.8‰~3‰，瘢痕子宫0.2%~3.3%。剖宫产后再次妊娠伴前置胎盘是重要凶险因素已达成共识。其致命性产后出血及高子宫切除率是临床亟待解决的问题。

目前关于凶险型胎盘的诊断技术基本成熟，包括高危因素分析、超声和MRI。但保留子宫还是胎盘位子宫切除，子宫切除时机选择等，仍是临床实践中亟待思考的问题。

胎盘植入评分≤5分，预测病理为粘连型植入；≥6分，预测病理为凶险型胎盘植入，包括植入型和穿透型胎盘植入。依据胎盘评分完善术前准备：＜5分，36~37周终止妊娠，4U RBC；5~10分，34~36周终止妊娠，8U RBC，输尿管支架；≥10分，32~34周终止妊娠，10~20 U RBC，输尿管支架，腹主动脉球囊 。

杨教授分享了严重凶险胎盘植入九步术式法：子宫切口选择，常规选择子宫下段横切口；胎儿娩出后，止血带环扎子宫下段止血+宫腔填纱；腹主动脉球囊阻断；分离膀胱；结扎子宫动脉上、下行支；剪出下端植入无法剥除或菲薄浆膜组织；宫颈提拉加固缝合（止血）；子宫成型缝合术（图1）。

卢美松  宫腔镜诊治可改善

反复种植失败患者妊娠结局

哈尔滨医科大学附属第一医院卢美松教授介绍，宫腔镜是反复种植失败（RIF）患者首选的微创诊治手段，可提高子宫内膜容受性，最大程度地改善RIF患者妊娠结局。因此，建议RIF患者常规行宫腔镜检查。

RIF原因可能在于胚胎因素、子宫内膜容受性降低、免疫因素及其他因素。目前认为，母体子宫内膜对胚胎的接受能力——子宫内膜容受性，与着床过程密切相关。不合适的子宫内膜容受性承担了2/3 IVF-ET失败的原因。提高子宫内膜容受性将有助于胚胎着床，从而提高试管婴儿的妊娠率。

导致子宫内膜容受性差的原因包括子宫内膜微环境异常和宫腔病变。研究证实，RIF患者行宫腔镜手术可确切诊断和切除宫腔病变，减少对正常子宫内膜的破坏。此外，宫腔镜还能解除病变对宫腔形态、血流和功能的影响，改善子宫内膜下的血流和微环境。

辅助生殖

李蓉  临床促排需平衡累计活产率与不良反应

北京大学第三医院李蓉教授表示，自1984年冻融胚胎移植成功活产，将剩余胚胎冻存提高活产率成为可实施的良好的提高活产率的方法。评价IVF成功率最有效的指标是累计活产率。

2016年发表的英国一项研究显示，1992-2011年，IVF技术累计活产率显著增加。如果能持续IVF治疗，经过8个完整周期，乐观估计累计活产率可高达82.4%，与自然妊娠活产率相当。比利时一项研究显示，随年龄增长，累计活产率逐渐下降。经过6个周期，＜35岁者乐观估计累计活产率为85.6%，而41~42岁仅为 36.4%。

我国多项研究显示，累计活产率随获卵数增多而增加，但中-重度卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生率也随获卵数增多而增加。因此，临床需综合考虑，全胚冻存不失为增加累计或产率方法。

此外，单纯促卵泡成熟激素（FSH）启动较FSH+人绝经后促性腺激素结果更优，但仍需具体人群分析。

遗传变异检测

邬玲仟  应用遗传学检测技术诊断前需做好评估

严重遗传性疾病是指由于遗传因素先天形成，患者全部或部分丧失自主生活能力，后代再现风险高，医学上认为不宜生育的遗传性疾病，包括染色体综合征、单基因病等。中南大学湘雅医院邬玲仟教授介绍，染色体综合征目前已报道超过200种，包括唐氏综合征、猫叫综合征、小型染色体拷贝数变化（CNVs）、Williams 综合征等。单基因病包括手足裂畸形等。

现有的遗传学检测技术包括染色体核型分析、基因组拷贝数变异检测、sanger测序、二代测序（表1）。邬教授表示，遗传学检测技术在疾病诊断中应用前需评估患遗传病的风险、患何种遗传病、孕妇能否进行有创产前诊断。有创产前诊断禁忌症为完全性前置胎盘、先兆流产未稳定、孕妇体温超过37.2℃。

检测时需选择合适的取材方法和时间进行取样；选择恰当的遗传学方法进行检测。分析检测结果；并根据检测结果给患者、孕妇及家属进行遗传咨询。 

生育安全与避孕

熊承良  男性避孕的药物与技术进展

男性现有的成熟的避孕方法包括绝育术（男性输精管结扎）、男性阴茎避孕套、男性激素避孕法。华中科技大学同济医院熊承良教授介绍，2009年，全球约60％的已婚和未婚育龄女性，使用了最常用避孕方式：男性阴茎避孕套与女性口服避孕药。

近年来，男性避孕节育有了一些新进展。一些新型的的抑制剂和拮抗剂成为研究热点。如视黄酸受体拮抗剂能有效阻碍精子的发生；附睾蛋白激酶抑制剂（Eppin）可阻碍Eppin和精液凝固蛋白的结合，使精子无法正确获能，失去运动能力。此外，研究显示，将中药鹿藿体外提纯得到其正丁醇产物，有明显的体外杀精作用。但这些研究尚处于基础或动物实验阶段。

避孕工具和技术上，避孕套的改进主要是材料上减少过敏，增加热传导性；尺寸上增加适应青少年尺寸的避孕套（青少年避孕对减少性传播疾病的传播尤为重要）。此外，喷涂式避孕套，引导下的可复性精子阻碍微创手术等，也成为研究热点。

熊教授表示，更安全、高效、简便、经济的避孕节育方法，注重长期和长效是未来男性避孕节育发展方向。