世界肾脏日｜肾病与高血压的关系：其中任何一方治疗和掌控不力，就可导致恶性循环

慢性肾脏病（CKD）全球患病人数超过8.5亿，目前是排名第八的死亡原因，如果不加以重视，预计到2040年，将上升为影响寿命的第五位原因。3月14日是第19个“世界肾脏日”，主题为“人人享有肾脏健康——促进医疗平等，优化用药实践”。值此世界肾脏日来临之际，《医师报》特邀肾脏领域专家学者对慢性肾脏病防治进行讲解，以进一步推动慢性肾脏病的诊疗。

本文作者：上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科 周文彦 倪兆慧

23岁的小林，半年前开始出现头晕，血压升高，自行服用降压片，没有重视。一个星期前，他突然视物模糊，剧烈头痛伴双下肢浮肿和恶心呕吐，去医院测量血压：200/105毫米汞柱！再进一步检查，原来是尿毒症引起的肾性高血压！

在医学上，一般将高血压分为原发性高血压和继发性高血压两大类，通常我们讲的高血压病是指原发性高血压，一般多在40岁以后发病。继发性高血压是指身体内的其他疾病引起血压升高。肾脏疾病引起的高血压（肾性高血压）是继发性高血压中最为常见的类型。

高血压与肾脏病关系紧密，相互影响。据调查，约50%的高血压患者患有肾脏疾病。高血压可直接造成肾脏损害，而肾脏疾病又可导致血压升高，若有其中任何一方治疗和掌控不力，就可导致恶性循环。

高血压为什么会引起肾脏病

肾脏是高血压的重要靶器官，长期血压控制不良可引起肾小血管、肾小球和小管间质受累，临床上出现缓慢进展的肾功能不全和逐渐增加的蛋白尿，但初期一般<1g/d。常伴有高血压的其他靶器官损害，如眼底改变、左心室肥厚等。恶性高血压（舒张压超过130mmHg）可短期内引起肾小血管坏死 ，肾功能急进性恶化和大量蛋白尿。

肾脏病为什么会引起高血压

肾性高血压分为肾实质性高血压和肾血管性高血压两种。各种肾脏病都可以引起高血压，常见的引起肾实质性高血压的疾病包括原发性肾小球疾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾衰竭等。而肾血管性高血压是由单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起，常见病因有炎症性、先天性和动脉硬化性等，大部分患者有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可听到血管杂音。

肾脏病引起高血压的原因主要是肾脏受损时肾小球滤过率降低，水、钠排泄功能障碍，导致水钠潴留和血容量增加。另外肾脏中一些缩血管物质如肾素－血管紧张素等分泌增加，而前列腺素等扩血管物质分泌减少，交感神经兴奋性增加，从而引起血压升高。在肾动脉狭窄的病人中，由于肾脏缺血引起肾素活性增高也可导致高血压。

重视肾脏的早期求救信号

小便泡沫增多，眼皮、下肢水肿，夜尿次数增多，腰腹酸痛等症状一旦出现，千万不要马虎，这很可能就是肾脏向你发出的“求救信号”。早期的肾脏病变如果能及时确诊，就可以通过低费用的治疗控制病情，而一旦发展到尿毒症，除了进行频繁的透析或换肾，没有什么更好的办法。

怎样才能尽早发现引起高血压的肾脏病变呢？最简单的办法就是做尿液检查（包括尿常规和尿微量蛋白），虽然价格便宜，但是可以直接发现病人有没有血尿、蛋白尿。同时，抽血检验血清肌酐以明确肾小球滤过率也同样重要。另外，做腹部B超可以得知肾脏大小、结构及肾动脉狭窄程度等信息。如果条件允许，肾穿刺组织学检查有助于明确诊断。当然，监测血压更是一种必要和有用的简便方法。

肾性高血压如何治疗

血压控制目标：不管是高血压引起肾脏病，还是肾脏病引起高血压，对血压控制都有特殊要求。根据2012年KDIGO指南，如果患者无白蛋白尿，血压控制在140/90mmHg以下；有白蛋白尿者，推荐血压控制在130/80mmHg以下。目前2021年KDIGO指南主张对慢性肾脏病合并高血压患者进行强化降压达标，如能耐受，建议收缩压<120mmHg。

肾病患者的高血压较原发性高血压难以控制。应积极改善饮食习惯，尤其应限制钠盐的摄入。在药物上应选择既能有效降压又能保护肾脏的药物。优选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻滞剂 （ARB）。如血压仍然控制不佳，可联合应用其他类型降压药物。当一些特殊情况如肾动脉狭窄或肾功能短期内急剧恶化时，ACEI或ARB要慎用。