解放军总医院陈香美院士

多中心临床研究

需克服三大困难

多中心临床研究是由多个中心按照一个研究方案同时进行的临床研究。目前大家所接触到的临床试验大多是多中心研究。多中心同时入组，可在较短的时间内入选到所需的病例数，并因入选病例来源广泛而使试验结果和结论更具代表性。

我国多中心临床研究起步较晚，经历了一个边研究边探索边完善的过程。解放军总医院肾病科自2000年起牵头多项全国、区域多中心随机对照临床试验（RCT）及登记研究，积累了一定的经验。在开展多中心临床试验过程中，我们体会到主要困难包括：

☆制定科学性和可行性兼备的研究方案。多中心临床研究会受到人力、物力和各研究中心管理制度等限制，在研究之初即要充分估计。

☆严格执行研究方案。由于研究者众多，参与单位研究条件与水平参差不齐，因此需要多次对研究者进行培训，研究过程中做好监察也是有效的解决办法。

☆建立标准化的检测和评价方法。试验中所采用的实验室和临床评价方法均需有统一的质量控制，实验室检测最好由中心实验室进行。

此外，需要指出的是，多中心临床研究不局限于RCT，还包括多中心参与的横断面研究、队列研究、登记研究等。虽然RCT研究位于循证医学证据的金字塔尖，但由于临床试验结果是在理想条件下获得的，在复杂多样的临床上实际效果可能不同。有研究表明，设计良好的观察性研究结果与RCT结果无系统性差异。依据研究目的选择恰当的研究方法，不盲目随波逐流，以及精细管理研究过程、建立和落实标准化研究流程共同构成多中心临床研究的基石。

当今世界上肾脏病领域相关指南大多基于欧美人群数据。只有充分的中国人群多中心临床研究数据，才能制定适合中国肾脏病患者的诊疗指南。国家科技部于2013年开始启动国家临床医学研究中心建设，解放军总医院肾病科成为首批国家慢性肾病临床医学研究中心，未来将重点组织开展大规模、多中心、高质量的多中心临床研究，希望与广大中国肾脏病学专家共同努力提高中国慢性肾脏病的诊疗水平。

郑州大学第一附属医院刘章锁教授

多中心研究发展成必然趋势

不可否认，多中心研究以新的组织模式和运行机制加快推进了疾病防治技术的发展，为医学研究提供了流行病学资料，并为诊治指南和共识的制定提供帮助。尤其是高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病（CKD）等慢性疾病，对其进行多中心研究意义重大。

我国近年来有很多多中心研究课题。其中，一个重要优势为我国是人口大国，河南省更是中国的第一人口大省。以食管癌为例，该省是食管癌的高发区，河南省一三甲医院专家手里有20万标本，如此庞大的数据库，不可忽视。当前，全国各大医院和科研单位，甚至一些企业都希望保留自己的生物标本库，这是做多中心研究的基础。由此可见，建立原发以及继发病例的生物组织标本库，非常重要。

2012年，国际著名杂志《柳叶刀》（The Lancet）在线刊登了北大医院肾脏内科王海燕教授的最新研究成果“中国慢性肾脏病流行病学调查”（Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey）。在该文章中，研究者对中国慢性肾脏病流行病进行统计及调查研究。结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%。据此估计，我国现有成年慢性肾脏病患者1.95个亿。该数据对于我国开展多中心研究，有很重要的人群及病种基础。

此外，多中心研究为临床诊疗提供依据。虽然我国起步晚，但肾科多中心研究越来越多，有许多患者从中受益。

但在多中心研究中，由于有很多单位参与，并存在地域差别、人口总数等差别，有益处也有困难。如有些工作并不能同步完成，因为各地区发展水平不同，在某个领域和某个疾病发展方面也不尽相同，因此多中心研究不能像预想的一样迅速开展下去，这需要多中心之间相互磨合，共同认识并克服这个难题。

总而言之，多中心研究是一个必然的发展方向。而我国又有自己的优势，患病基数较大。若多中心之间能通力合作、资源共享，把不同的中心、区域联系到一起，开展工作，深入研究，建设好生物标本库、资料数据库，在世界上发表一些高水平文章，一定能取得国际话语权，更能在本领域做出重大贡献。

甘肃省人民医院荆晓江教授

患者依从性较差

制约多中心研究发展

众所周知，临床研究的难度大于动物实验研究。尤其在临床研究中，患者的依从性无法绝对控制，故大多数临床研究均以动物实验、基础研究为基础。

而开展多中心临床研究难度更大，很难在不同地区，有统一标准。此处强调的统一标准，并非指医方，医务人员可设定统一标准并能执行，但是到了患者身上则不同。每个地区患者群体、医保报销背景不同，临床研究所得到的结果、进展的深度当然不同。

以上海和甘肃为例，上海的临床研究容易做，因为医保覆盖率超过95%，患者做任何检查参与任何治疗均较容易；而甘肃医保覆盖率相对较低，又没有足够的经费开展临床研究，故如果甘肃和上海做同一项临床研究，无论从数量还是质量，试验结果都不能和上海相提并论。

不可否认，临床研究最具有说服力，因此多中心临床研究具有不可替代的作用。然而，我所接触的超半数患者参与临床研究的依从性不够，保证研究经费到位便显得尤为重要。且研究人员在开始之前要深刻了解研究的目的是什么，可能遇到哪些困难，又该如何解决困难等问题。事实上，真正的困难确实不在于某一项检查能否完成，而在于患者的依从性。这从另一方面反映了医生与患者沟通的重要性。

有时，医生在与患者沟通，为患者讲解多中心临床研究相关情况时，一部分患者会马上退出，患者片面地认为自己被试验了，此后，他会离试验远远的。不过，有些医生做得较好，他们掌握了一些诀窍，除正面沟通外，还采取各种方式鼓励患者尝试，在保证患者利益不受侵害的情况下，尽可能要求患者满足医疗依从性。如此，才能完成多中心的项目。

当然，真正应用好多中心研究的方式、方法，获得客观、准确、对临床实践有指导意义的研究结果令人欣喜，但确保人力、物力、财力的有效投入，仍是迫切需要解决的问题。