CRE流行情况

碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）的定义是指对任意一种碳青霉烯类抗菌药物耐药或产碳青霉烯酶，对于亚胺培南天然耐药的细菌（即摩氏摩根菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属），必须对亚胺培南以外的碳青霉烯类抗菌药耐药。耐碳青霉烯药物肺炎克雷伯菌（CRKp）自1996年在美国首次分离，逐渐在世界范围内流行。其耐药基因一般通过质粒传播，有很多型别，如KPC和NDM型。2007年，首次报道了中国CRKp 的KPC菌株，KPC-2基因定位于60kb大小的质粒上，与美国、哥伦比亚等地区的流行菌株不同。

近年CHINET中国细菌耐药监测、全国CARSS监测结果显示，我国CRKp引起的医院感染率逐年上升，而可用于治疗CRKp的有效药物极少，防控现况非常严峻。体外药物敏感实验显示，产KPC菌株仅对替加环素、多黏菌素、磷霉素等药物有较高的敏感性。目前关于CRKp的治疗尚无明确的治疗方案，对耐药菌株的感染控制方面的研究认为，联合治疗优于单药治疗。

国内对于CRE的抗菌药物治疗选择

碳青霉烯类抗菌药物  有良好的组织和体液浓度:肺、血、尿、中枢。其最小抑菌浓度（MIC）≤8 mg/L时,结合PK/PD（药代谢动力学/药效应动力学）：时间依赖性抗菌药物，大剂量2g，q6h或者2g，q8h延长输注时间，治疗关键是高剂量、延长输注时间。与多黏菌素或者替加环素联合方案最常用。

替加环素  剂量选择是关键。替加环素的抗菌活性与AUC/MIC指数有关，替加环素对病原菌的MIC值可以预测疗效。替加环素联合美罗培南没有协同作用，其他类别抗菌药物的协同作用很少。目前报道替加环素与多黏菌素E的组合具有杀菌活性且具有协同作用。若联合用药，两种抗菌药物均要高剂量。当抑菌作用已足够时（MIC值较低，替加环素在局部浓度比较高，AUIC指数达到90%）可以考虑替加环素单药治疗；否则建议尽量联合使用多黏菌素。所以建议CRE血流感染用多黏菌素+替加环素，并且多黏菌素的剂量尽可能大一点。治疗复杂皮肤感染、复杂腹腔感染替加环素标准剂量：首剂100 mg，50 mg q12h；

多黏菌素  多黏菌素的一大重要问题是异质性耐药。可以通过加大剂量和联合用药来解决异质性耐药的问题。

磷霉素  敏感者可以放心使用，耐药者必须放弃使用。对多黏菌素或者替加环素耐药菌株亦可能有效，对尿路感染有优势。但不推荐磷霉素单药使用，可作为最后选择方案联合使用。

头孢他啶/阿维巴坦  最近被FDA批准用于治疗复杂性尿路感染、复杂性腹腔内感染的新型β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂复合制剂。国内市场上不易买到。

（医师报记者 张亮 整理）