癌痛是困扰恶性肿瘤患者的主要症状之一，严重损害生存质量。WHO三阶梯止痛方案作为主要治疗方法，具有重要作用，但也出现一些问题及变化。因此，应探索改进三阶梯方案，将中医药初始介入癌痛治疗，联合强阿片类药，双轨滚动互助，缓慢升阶，期望产生协同或增强作用, 建立新的癌痛治疗方案。

中药替代第一阶梯给药方案

由于国人文化背景与西方不同，对止痛药常有抵触而顺应性较差，所以在服用汤药时常有初始治疗疼痛的要求。NCCN对第一阶梯药非甾体解热镇痛药副作用提出警示，对每日用量做出严格限制。中药可初始介入肿瘤轻度疼痛的治疗，并筛选可用中药替代第一阶梯药的优势人群，改进三阶梯方案。

赵印涛等报告30例门诊癌症患者，以乳腺癌、肺癌为主（22/30例），轻度疼痛17例，重度疼痛13例，实证（气机瘀滞、痰湿阻滞、血瘀经络）24例；虚证（气阴/血两虚）6例，汤药处方由扶正药、驱邪药、柴胡剂、止痛单药、随证加减等构成。结果显示，轻度疼痛缓解率优于中度疼痛（P＜0.05）。

可见，中药早期参与门诊患者轻中度疼痛治疗，尤其是轻度癌痛初期干预，可取得良好止痛效果。

中医药延长三阶梯方案第二阶梯用药时间 

邢向荣等报告1090例肿瘤住院治疗患者，合并疼痛517例（47.4%）：轻度疼痛46例，单纯中药汤药治疗35例（76%，35/46），第一阶梯药11例（4例合用汤药）；中度疼痛276例，均应用第二阶梯药，其中253例（91.7%，253/276）合用汤药；重度疼痛195例，均应用第三阶梯药，其中108例（55.4%，180/195）合用汤药。结果显示，轻度疼痛应用汤药时间长于单独应用第一阶梯药；中度疼痛汤药合并第二阶梯药时间长于单独应用第二阶梯药。

调畅气机、疏肝理气是癌痛治疗的关键。虽然不荣则痛和不通则痛均为癌痛的主要病机，但虚证癌痛也要补虚与理气同用。为进一步证明中医药治疗癌痛有效性，开展了前瞻性辨证施治汤药及止痛单味药治疗癌痛的随机对照研究。

邢向荣等鉴于轻中度癌痛多为虚实夹杂，用同样具有扶正祛邪作用的理气消积方作为理气组（扶正调理气机-柴胡龙牡汤，30例），益气消积方作为益气组（扶正益气养阴-四君+沙参麦冬汤，30例），联合止痛中药饮片治疗轻中度癌痛患者。治疗14 d，两组均疼痛明显缓解、KPS评分提高，组间无显著差异（P＞0.05）；合并使用止痛中药益气组多于理气组（P＜0.05），尤其66.7%合并使用具有理气作用的四逆散，理气组则使用大剂量胆南星；联合使用三阶梯方案，益气组（62.5%）使用第二阶梯药明显多于理气组（33.3%，P＜0.05），并有6例（20%）使用了第三阶梯药，理气组则未使用，即益气组应用较多的第二、第三阶梯药才达到与理气组相同的疗效。结果显示，理气中药可使癌痛治疗延缓升至第二阶梯药，使应用第二阶梯药时间延长并迟滞第二阶梯药升至第三阶梯药速度。

中西医结合治疗癌痛 

强阿片类药是癌痛治疗的基石，不仅止痛作用可靠，副作用也可预期和可控，已有从第三阶梯前移至第二阶梯的趋势，即可用低剂量强阿片类药替代第二阶梯的弱阿片类药。在此过程中，中药具有协同作用，可使强阿片类药增量的幅度减小、时期延后，也可治疗恶心、便秘等副作用。随着强阿片类药用量的逐步增加，中医药治疗的重点也从疼痛治疗转为削弱强阿片副作用的治疗。

治疗经典范式中医针、药并用与西医结合，可使强阿片类药物所致便秘、恶心呕吐等不良反应不同程度减轻，提高患者依从性。

王宁等报告患者自控镇痛（PCA）用于30例一般状态均较差患者，前3位副作用为便秘（15例）、恶心呕吐（11例）、尿潴留（8例）。

结果显示，汤药、耳穴疗法、西药止吐等治疗恶心呕吐，有效率100%；中成药、汤药、针刺、灌肠等治疗便秘，有效率88.6%；热敷按摩、汤药、针灸治疗尿潴留，有效率37.5%，留置导尿是补救措施；另有神志恍惚4例（13.3%），吗啡减量后消失。

患者自控镇痛是癌痛治疗重要手段

三阶梯原则中，首要原则是无创给药（止痛药口服）。但是，强阿片类药口服给药有镇痛效果不充分者，还有部分患者对口服给药增量存在认知误区（认为止痛药物增量一定伴随病情加重），依从性差，疼痛控制效果不理想。

PCA作为强阿片类药治疗癌痛的重要方法，主要用于强阿片类药物剂量滴定，以及存在吞咽困难或胃肠道功能障碍、临终前的癌痛治疗，止痛效果可靠、副作用可控。

PCA技术因其镇痛药物的血药峰浓度较低且波动小，简便易行等优点，成为传统三阶梯方案的有益补充和延伸应用；PCA给药途径主要为皮下或静脉自控镇痛，内科应用较多，同时也是内科治疗癌痛的终极手段。

日本指南推荐强阿片类药物口服及经透皮贴剂镇痛不佳的患者，可变更给药途径为PCA治疗。通过饮片、中成药口服/静滴、中药外治，以及针灸等非药物疗法构成的中医系统治疗，可使PCA副作用处于可控范围内，成为中西医结合的一个经典范例。

双轨升阶方案  中医药与强阿片类药结合治疗癌痛

根据上述临床研究结果，提出建立中西医结合治疗癌痛设想：中药从单独治疗开始，到与强阿片类药逐渐增量，直至与PCA相结合的双轨滚动升阶的中国方案（图1）。

从癌痛患者的轻、中、重度疼痛评分及早、中、晚期疾病分期两个维度考虑选择止痛用药，轻度疼痛和疾病早期两个维度往往重合。因此状态较好的早期患者开始出现轻度疼痛时，中医药初始介入治疗即可替代第一阶梯药；中、晚期可能出现任何程度的癌痛，如果初始中医药治疗未达到预期的止痛效果，则可合并传统的第二阶梯用药，或从小量吗啡片/针剂开始滴定，或用低剂量吗啡片剂代替第二阶梯用药，并根据止痛效果充分与否，决定是否增加吗啡剂量；终末期和口服强阿片类药无效的重度疼痛，吗啡PCA或介入止痛治疗均可作为终极治疗手段应用。

中医药与强阿片类药结合方案不排斥抗惊厥、抗抑郁、类固醇等辅助药物联合应用，可在肿瘤不同阶段将抗肿瘤和姑息治疗有机无缝隙融合。