2017年由中国医师协会生殖医学专业委员会联合《医师报》在全国举办的生殖医学共识及巡讲学习班，对生殖医学领域新进展、指南等进行解读、普及，促进学科规范化发展，受到生殖医学工作者的广泛好评。今年，该巡讲学习班将继续在全国举办10余场。

5月11日，2018年首次生殖医学共识及巡讲学习班在广州召开。南方医科大学南方医院生殖医学中心主任全松教授、广东省妇幼保健院副院长刘风华教授，担任本次学习班的主席。中山大学附属第三医院欧建平教授、香港大学深圳医院李洁教授、中山大学附属第一医院高军教授、中山大学附属第二医院李琳教授等，对如何选择COS方案、如何应对GnRH拮抗剂方案早发LH峰，及GnRH拮抗剂方案中的黄体支持等临床实际问题进行了讨论。

GnRH拮抗剂方案对患者更“友善”

中山大学附属第三医院生殖中心主任欧建平教授介绍，卵巢过度刺激综合征（OHSS）是控制性卵巢刺激（COS）过程中卵巢过度反应的一种表现，发病率高，部分病例甚至威胁生命，是辅助生殖技术（ART）最严重的并发症之一。采用个体化控制性卵巢刺激，实现合适数量的获卵、提高卵子质量，降低高反应的发生，减少并发症；增加低反应者的获卵数，减少周期取消率。研究显示，最佳范围内的获卵数（5~15个），可减少过多和过少获卵的发生，达最合适的卵巢反应。

COS方案包括OC+激动剂双降调方案、GnRH激动剂长方案、GnRH拮抗剂方案、改良Gn激动剂超长方案。2014年全球范围的网络调查显示，GnRH拮抗剂方案是PCOS患者临床常用方案。该研究室迄今最大的关于PCOS治疗策略的调研，覆盖6大洲、68个国家、262个中心，179 300个IVF治疗周期。

2010年有研究显示，拮抗剂方案使重度OHSS风险降低40%~50%。因此，2015年有专家共识将使用GnRH拮抗剂方案而不用GnRH激动剂方案，以及GnRH拮抗剂方案 + GnRH激动剂扳机，作为1a级推荐。2017年一项纳入634例PCOS患者的Meta分析显示，抗剂方案的OHSS发生率降低47%。

2014年一项纳入1142例PCOS患者的Meta分析显示，PCOS人群用GnRH拮抗剂方案与激动剂长方案持续妊娠率无显著性差异。另一项纳入966例PCOS患者的Meta分析显示，与激动剂长方案相比，GnRH拮抗剂方案更少Gn用量和刺激天数。

目前，大部分人已赞同将累积活产率作为个体活产机会评估指标。2017年纳入1050例受试者的随机对照试验显示，GnRH激动剂方案与GnRH拮抗剂方案累积活产率相当。因此，GnRH拮抗剂方案具有更少的入周前症状、更少注射天数、更低的并发症风险等优点，对患者更“友善”。

应对GnRH拮抗剂方案早发LH峰：

增加拮抗剂剂量

自然周期血清促黄体生成素（LH）峰的作用是诱发卵泡成熟、卵子第二次减数分裂、颗粒细胞和卵泡膜细胞黄素化、血清P水平上升。

香港大学深圳医院生殖医学中心李洁教授介绍，LH提前升高是指在扳机前，卵泡直径＜ 18 mm，出现LH ≥ 10 U/L；LH早发峰是指LH＞17 U/L，升高至基础值2.5倍，同时伴E2水平降低，超声下看见卵泡液排出。LH提前升高/LH早发峰会导致提前排卵，周期取消；子宫内膜转化提前，导致胚胎与子宫内膜不同步。2011年一项研究显示，D3时LH升高是LH早发峰的预测指标，需早监测，早启动拮抗剂。

LH提前升高/LH早发峰的发生率为0.34%~16.2%，有研究认为，拮抗剂方案发生率 > 激动剂长方案，其原因可能是当GnRH拮抗剂阻断内源性GnRH脉冲信号时，垂体对GnRH的敏感性增加。

2011年一项Meta分析显示，以拮抗剂0.25 mg，2次/d，直至扳机日，作为LH提前升高的补救，可不影响妊娠率，无需取消周期。因此，对于有提前排卵史的患者，推荐后续促排周期将GnRH拮抗剂剂量加倍（一天两次给药），后续周期也可使用传统的GnRH激动剂长方案或短方案。此外，有研究显示，肥胖患者更易发生LH早发峰致周期取消，需增加Gn和GnRH拮抗剂剂量。

2011年一项研究显示，GnRH拮抗剂灵活方案启动时间更早，拮抗剂用量更多，但早发LH峰发生率和持续妊娠率与固定方案组无差异。因此，对于卵巢功能正常患者，应用固定方案更简化，可能是更好的选择。

GnRH拮抗剂方案激动剂扳机时更需黄体支持

中山大学附属第一医院生殖中心高军教授介绍，GnRH拮抗剂虽不影响黄体颗粒细胞分泌类固醇激素，但减少血管内皮生长因子分泌，因此GnRH拮抗剂会造成黄体期功能缺陷，溶黄体提早，影响妊娠。

除常规使用HCG扳机外，由于拮抗剂方案无需垂体脱敏过程，可选择使用GnRH激动剂扳机，激发垂体释放内源性LH，诱导卵泡成熟。与使用外源性HCG相比，激动剂扳机优势为内源性LH峰持续时间短能显著降低OHSS 发生率（表1）。然而，拮抗剂方案激动剂扳机诱发排卵时，由于激动剂扳机作用下的LH峰与自然周期LH峰相比，持续时缩短，进一步加重黄体功能不全。

研究显示，OHSS高风险患者可以选择激动剂扳机，可以新鲜移植或全胚胎冷冻，但新鲜移植需要强化黄体支持。OHSS高风险患者如选择hCG扳机，建议全胚胎冷冻，减少OHSS发生率。GnRH拮抗剂方案使用hCG或GnRH激动剂扳机，黄体支持方案并无不同。

不同黄体支持方案各有利弊，口服或肌内注射是传统的用药途径，应用广泛、价格低廉，但口服药物存在肝首过效应，生物利用度低、血药浓度不稳定，多需与其他药物联合使用; 肌内注射药物主要问题则为局部注射反应，可能会出现局部硬结，甚至发生无菌性筋膜炎等严重并发症。阴道用药在全球范围内广泛应用，也取得了很好的临床效果，其使用方便、依从性好，局部吸收效果好，子宫局部浓度高，对全身激素水平影响小。

最新国人数据证实：

阴道黄体酮与肌注黄体酮持续妊娠率相当

中山大学附属第二医院生殖医学中心李琳教授介绍了在中国人群中新鲜周期使用阴道黄体酮凝胶与肌注黄体酮进行黄体支持时持续妊娠率比较的一项前瞻、随机、多中心研究。

该研究纳入2014年8月至2016年3月国内18家医院的1058例患者，随机分为阴道黄体酮凝胶组（527例）和肌注黄体酮组（531例）。纳入标准为20~40岁输卵管或特发性不孕、子宫内膜异位症或男性因素造成不孕的女性，促排均使用标准长方案，子宫和至少一侧卵巢正常，血清激素水平正常：FSH＜12 U/L，E2＜80 pg/ml，BMI＜25 kg/m2。

阴道黄体酮凝胶组自取卵日起给药90 mg，1次/d；如胚胎移植14 d后确认妊娠，持续用药至少6周。肌注黄体酮组自取卵日起给药60 mg，1次/d；如胚胎移植14 d后确认妊娠，持续用药至少6周。阴道黄体酮凝胶组和肌注黄体酮组基线资料对比并无统计学差异。

结果显示，阴道黄体酮凝胶组（48.39%）和肌注黄体酮组（46.33%）在持续妊娠率方面并无差异。在着床率、hCG阳性率、临床妊娠率、多胎妊娠率和早期流产率等方面也无明显差异。

阴道黄体酮凝胶组和肌注黄体酮组的黄体期出血率分别为12.14%和6.21%；阴道出血率分别为0.76%和0.38%。

进一步研究发现，黄体期出血和未出血的患者hCG阳性率为26.80%和60.04%；阴道黄体酮凝胶组黄体期出血和未出血的患者hCG阳性率分别为29.69%和61.34%；肌注黄体酮组黄体期出血和未出血的患者hCG阳性率分别为21.21%和58.84%。

由此可见，黄体期出血的患者具有更低的hCG阳性率，多为未妊娠患者。