1月18~20日，2018年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（ASCO GI 2018）于美国旧金山召开。本次会议的主题是“多学科照护：各地实践，全球成果”。ASCO GI汇聚了每年胃肠肿瘤领域的前沿性研究，指导临床治疗发展方向，吸引世界各国专家和学者的关注，再次向全球传递了胃肠道肿瘤领域的最新科研成果。大会主席Jover教授称，“这次会议的重要目的是让与会者了解问题的严重性及其可能的原因，并关注世界各地不同的实践。来自世界各地不同背景的发言者会给观众一个全面的视角。”

我国结直肠癌发病率和死亡率分别居恶性肿瘤的第五位和第三位，近年来仍呈快速上升势头，在国内一线城市其发病率已跃居消化道肿瘤之首。由于很多患者对接受基于粪便的筛查方法和结肠镜检查存在顾虑，以至我国结直肠癌早期诊断率＜15％，约50％的结直肠癌患者在初诊或术后发生远处转移，5年生存率＜20％。

结直肠癌早期诊断方面，传统筛查方法已无法满足临床需要。如检测血清CEA灵敏度和特异度仅20％~45％，粪便隐血试验灵敏度＜60％。结肠镜检查是诊断结直肠癌的“金标准”，但结肠镜筛查尚未被社会大众广泛接受。

近年来，一些新的非侵入性、依从性相对较高的检查手段逐渐被应用于结直肠癌的筛查。德国研发了Septin9 DNA甲基化（mSEPT9）结直肠癌筛查试剂盒，灵敏度高达74.8％。同时，《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014，北京）》也将血浆Septin9甲基化检测列入早期结直肠癌低危人群筛查流程。

液体活检崭露头角

台湾研究者在本次会议上的一项前瞻性研究报告表明，检测血液中循环肿瘤细胞（CTC）的液体活检方法发现早期结直肠癌的敏感性达80%以上。而既往有关CTCs的研究多聚焦于进展期结直肠癌。这项临床研究的新颖之处在于通过检测CTC可以发现早期结直肠癌，而早期发现和治疗更有可能治愈癌症。

液体活检技术是基于血液和尿液等体液样本，检测包括肿瘤指标（如癌胚抗原CEA、CTCs）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、血浆miRNA和外泌体等肿瘤特异性标志物的技术。与传统手术切除标本病理学检查相比，液体活检具有无创性、可实时动态重复检测。如前文提到的Septin9 DNA甲基化检测，显示其在结直肠癌早期诊断中的应用潜力。

标志物检测特异性 灵敏度更高

外周血中较为稳定的miRNA（如miR-21、miR-92a和miR-17-3p等）及血清核小体标志物检测也具有一定的临床应用价值。随着生物学检测技术的进步，ctDNA和CTC近年来获得了大量的关注和研究，已报道大量有关进展期结直肠癌术后的预后判断和复发监测。ctDNA水平与肿瘤负荷及分期相关，可用于评价肿瘤治疗效果和有无微小残留病灶，并作为预后评估指标，较现有临床上常用的血浆蛋白标志物具有更好的灵敏度和特异性。

ctDNA还携带有肿瘤细胞遗传信息，检测外周血中相关基因（如KRAS、NRAS等）突变丰度可为临床耐药的发生提供依据。研究表明，该方法较影像学检查可提前10个月预测耐药发生。与ctDNA相比，CTC在液体活检领域中的应用起步更早。目前在结直肠癌中应用较为广泛的主要集中在术前或术后以特定标记物（如CellSearch系统采用EpCAM和CK）捕获的CTC的数量来作为手术预后评估的参考、治疗方案的选择（治疗前基线CTCs数目≥3个/7.5ml的患者可从强化疗方案中获益）和转移性结直肠癌的疗效预测。

新型检测方法已获益

白血病患者初始治疗后通过检测外周血中的白血病细胞指导后续治疗已经成为白血病治疗的常规临床实践。早期肿瘤治疗前即可检测到ctDNA的存在，但是和进展期肿瘤相比，检出率明显较低。在多种实体肿瘤中已经证明，术后或根治性放疗后可以持续检测到ctDNA的存在，预示高复发风险。 

通过进一步测序发现，血浆中ctDNA和原发肿瘤灶中存在同样的基因突变。其中2016年发表的一项发研究表明，基于大规模平行测序分析技术，检测了230例术后的Ⅱ期结直肠癌病人共计1046个血液标本，评估是否存在病灶微残留。对于178例未行术后辅助化疗的患者，其中14例（7.9%）检测到术后ctDNA存在。而在这14例患者中，11例（79%）在中位随访27个月时出现肿瘤复发。对于164例术后ctDNA检测阴性的患者，仅有16例（9.8%）在随访过程中出现复发。

对于52例接受术后辅助化疗的患者，化疗结束后仍检测到ctDNA与较短的无复发生存期相关。术后ctDNA检测阳性的患者无复发生存时间较ctDNA检测阴性者明显缩短。单因素和多因素分析结果也表明，术后ctDNA状态是无复发生存的最强独立预后因素。因此，有必要对术后外周血中ctDNA阳性的Ⅱ期结肠癌患者进行辅助治疗。ctDNA在肿瘤早期诊断中的报道较少，需要更先进的检测方法才能检测出极微的量。

在非小细胞肺癌研究中，研究者运用了新的检测方法能够检测出少量ctDNA中TP53的突变，但是其中早期病例的检测率仅为35.7%，作为发现早期肿瘤的指标，敏感性明显较低。另一项以数字PCR为基础的检测技术检测了640例包括结直肠癌、胃癌、食道癌等肿瘤患者血浆中的ctDNA，检测率为48%~73%，同样作为发现早期肿瘤的检测技术，很难满足临床需要。另外需要解决的问题是ctDNA作为早期发现肿瘤的标记物特异性不足。

特异性达97.3%

有报道表明非肿瘤病人中，可以发现11.4%存在ctDNA-TP53的突变。在良性卵巢疾病病人的外周体液和血液中发现有低水平的TP53突变。也有研究发现白血病相关基因突变率随年龄增长而增高。因此，需要研究出更加敏感的检测技术和更特异的肿瘤相关突变基因来提高敏感性和特异性。

检测CTC数目是液体活检的一种重要方式。在这项临床试验中，研究者对总计620例患者进行了液体活检，其中438例患者在随后的肠镜检查中发现携带癌前病变或者不同分期的结直肠癌，而182例患者在结肠镜检查中没有发现任何癌前病变。研究者在双盲的情况下将液体活检和肠镜检查的结果进行比较，结果表明，使用CMx平台检测CTC数目的方法，其特异性达到了97.3%，超过目前使用的粪便隐血试验。 

结语

液体活检在结直肠癌诊疗中的应用前景无疑是广阔的，且具有重大应用价值，但目前仍存较多问题：检测平台和技术的建立，技术人员的培训和检测费用居高不下等。因CTCs数量极少（每106~108个正常血细胞中仅能捕获1个CTC），现有CTCs阳性富集方法通常基于上皮细胞黏附分子等，检出率极低，且无法检测到上皮间质转化表型的细胞。

尽管已有阴性富集系统的报道，由于细胞间的高度异质性，仍存在需分离大量CTCs以获得肿瘤代表性基因突变频谱的困难。ctDNA被认为代表整个肿瘤基因组的平均值，不受富集标志物的限制，比少量CTC分析更准确。然而，ctDNA表达水平可能受非特异性因素，如炎症、创伤或良性病变的影响。目前，需要进行技术优化，降低成本、提高检测精度，以将这些技术应用于临床。同样需要样本量较大的前瞻性研究进一步进行验证。