美国肾脏病学会推荐老年人血液透析，应以患者为中心，参与式决策。决策人员包括患者、家庭成员、健康照料者共同讨论。老年ESRD治疗的临床决策，应充分评估老年ESRD的病情、预后等，多学科、多方面共同努力，应认识到RRT和保守治疗各有利弊，权衡选择治疗方案。首要关注患者的特殊性和优先权，关注影响患者健康状况的各类可变因素，重点考虑老年ESRD预期寿命和生活质量，延长存活时间仅是治疗目标之一。

【肾脏专科医师规范化培训】

药物性肾损伤防治规范五大要点

首都医科大学附属友谊医院刘文虎教授指出，研究显示，近10余年来，药物性肾损伤发生率呈上升趋势。药物导致急性肾小管坏死或急性间质性肾炎的发生率高达18.3%, 其中抗生素肾损害的发生率达36%。

药物性肾损伤的主要临床类型包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾炎综合征或肾病综合征、急性梗阻性肾病、慢性肾损害。

刘教授介绍了药物性肾损伤防治规范。

第一，对就诊者建立完整的信息档案  包括既往药物使用史，过敏史、家族史、遗传史，生活状况、生活环境，存在潜在肾损伤的疾病，如心脑血管病、糖尿病、高血压等。

第二，熟悉药物特性和剂型  包括毒副作用和不良反应，药物联合应用时的相互作用，药物的剂量和用法，注意事项等，如肾毒性大的药物可辅助适量饮水，以缓冲药物在肾脏的积蓄浓度，减少毒副作用的发生。

第三，因人而异个体化用药  关注75岁以上的老人、过敏体质者、血容量不足者、存在潜在肾损害者、肾功损伤者。

第四，用药全过程定期监测早期肾损伤标志物  进行血、尿常规与肾功能检查，监测相关标志物。（1）肾小球早期损伤标志物：尿微量白蛋白（mAlb）、转铁蛋白（TRf）；（2）肾小管早期损伤标志物：β2-微球蛋白（β2-MG）、 N-乙酰-β-D- 氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋（RBP）；（3）肾小球滤过率损伤标志物：血清胱抑素C（CysC）。

第五，关注症状细节，及时采取干预措施  早期发现不适、腰酸、恶心等症状，进行早期干预。如停止用药、采取水化治疗，扩容利尿等。

【医患沟通与风险防范】

读懂患者心理学

大量临床实践表明，良好的心理更有利于疾病的治疗和身体的康复。解放军总医院汤力教授报告了医护人员如何通过患者的心理变化，来干预疾病，更好地服务疾病治疗。

汤教授介绍，患者处于患病状态中，可出现焦虑、退化、主观感觉异常、猜疑、孤独感、失助感和自怜、期待等一般心理特征。

国内研究发现，慢性肾脏病患者中有心身症状者占91.5%，肾脏病患者因为思想紧张、忧虑重重、情绪急躁、悲观失望，皆可直接影响到血压，从而加重肾脏负担，导致病情加重。

汤教授指出，肾病患者在不同时期可表现出不同的心理特征。（1）初诊时的心理。可表现为不能接受自己真的患病的事实，频繁更换医生，以“确诊”，也可表现为对疾病的过度担忧，只有镜下血尿时就觉得离血液透析不远了，要求“积极”治疗。（2）肾穿刺前后的心理。肾穿刺前的焦虑，担心肾穿刺造成的身体损害，肾穿刺后的焦虑，害怕肾穿刺结果不好，或埋怨病理报告太慢，耽误治疗等。（3）危重症患者的心理。患者可表现为焦虑、恐惧、行为退化。心理上可能会特别依赖医生和亲属，希望他们能随时守在自己身边，也可能表现为极度暴躁，挑剔医护人员关心不够。（4）终末期肾病患者的心理。可表现为悲观失望，认为自己没有出路，对治疗失去信心，对生活缺乏勇气，情绪极低落。该阶段的患者心理问题需要临床重点关注。

汤教授建议，在使用精湛医疗技术治疗患者的同时，医护人员还必须遵循哲学思维方法，以生物-心理-社会医学模式为基调，凸显医学的人文属性，重视对患者的心理治疗，并使患者得到来自社会、家庭以及朋友的支持和鼓励，才能最终取得较好疗效。

（下转第16版）

【临床问题争鸣】

老年ESRD是否应积极替代治疗？

由于人口老龄化，世界各国老年人终末期肾病（ESRD）的发病率均逐年升高。我国发达地区新接受透析治疗者近半数为老年人，老年人已经成为 ESRD 的主要人群。美国统计数据显示，自2000年以来75岁以上的老年透析人数已经增加11%。

解放军总医院蔡广研教授介绍，与中青年相比，老年ESRD治疗有其特殊性：（1）老年ESRD发病率、死亡率和医疗费用高，预期生存较青年短，老年人接受透析治疗后，50%的生存率只有2~4年。（2）常合并糖尿病、心血管病、高血压病等疾病，与年龄相关疾病（机体衰弱、生理功能减退、认知障碍等）发生风险高。（3）受心理社会、经济、交通等复杂影响因素。有许多因素导致老年患者照料困难，包括视力听力下降、经济问题、营养不良、独居、跌倒、尿便失禁、焦虑或抑郁等。

由于多数临床试验将老年人排除在外，已有的数据多为回顾性研究，因此目前提供给老年人透析决策的数据缺乏。老年ESRD因其特殊性，临床决策面临两难选择。

许多观察性研究显示，晚透析的老年ESRD的生存率优于早透析，该现象在不同原发病因、不同种族、不同血管通路、不同机能状态的亚组分析趋势一致。接受透析治疗的老年人群，开始透析数月内，50%的内源性肾功能丢失，更早地进入炎症状态，有尿量的患者生存率高，炎症状态程度低。残余肾功能的快速丢失更易使患者在透析时出现电解质紊乱，增加心血管死亡风险（如心原性猝死）。增加了患病率与死亡率。

对于70岁老年估算肾小球滤过率<20>80岁、WHO 机能评分> 3分、有明显共患疾病、机体机能明显下降者。

美国肾脏病学会推荐老年人血液透析，应以患者为中心，参与式决策。决策人员包括患者、家庭成员、健康照料者共同讨论。老年ESRD治疗的临床决策，应充分评估老年ESRD的病情、预后等，多学科、多方面共同努力，应认识到RRT和保守治疗各有利弊，权衡选择治疗方案。首要关注患者的特殊性和优先权，关注影响患者健康状况的各类可变因素，重点考虑老年ESRD预期寿命和生活质量，延长存活时间仅是治疗目标之一。

【肾脏专科医师规范化培训】

药物性肾损伤防治规范五大要点

首都医科大学附属友谊医院刘文虎教授指出，研究显示，近10余年来，药物性肾损伤发生率呈上升趋势。药物导致急性肾小管坏死或急性间质性肾炎的发生率高达18.3%, 其中抗生素肾损害的发生率达36%。

药物性肾损伤的主要临床类型包括急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、急性肾炎综合征或肾病综合征、急性梗阻性肾病、慢性肾损害。

刘教授介绍了药物性肾损伤防治规范。

第一，对就诊者建立完整的信息档案  包括既往药物使用史，过敏史、家族史、遗传史，生活状况、生活环境，存在潜在肾损伤的疾病，如心脑血管病、糖尿病、高血压等。

第二，熟悉药物特性和剂型  包括毒副作用和不良反应，药物联合应用时的相互作用，药物的剂量和用法，注意事项等，如肾毒性大的药物可辅助适量饮水，以缓冲药物在肾脏的积蓄浓度，减少毒副作用的发生。

第三，因人而异个体化用药  关注75岁以上的老人、过敏体质者、血容量不足者、存在潜在肾损害者、肾功损伤者。

第四，用药全过程定期监测早期肾损伤标志物  进行血、尿常规与肾功能检查，监测相关标志物。（1）肾小球早期损伤标志物：尿微量白蛋白（mAlb）、转铁蛋白（TRf）；（2）肾小管早期损伤标志物：β2-微球蛋白（β2-MG）、 N-乙酰-β-D- 氨基葡萄糖苷酶（NAG）、视黄醇结合蛋（RBP）；（3）肾小球滤过率损伤标志物：血清胱抑素C（CysC）。

第五，关注症状细节，及时采取干预措施  早期发现不适、腰酸、恶心等症状，进行早期干预。如停止用药、采取水化治疗，扩容利尿等。

【医患沟通与风险防范】

读懂患者心理学

大量临床实践表明，良好的心理更有利于疾病的治疗和身体的康复。解放军总医院汤力教授报告了医护人员如何通过患者的心理变化，来干预疾病，更好地服务疾病治疗。

汤教授介绍，患者处于患病状态中，可出现焦虑、退化、主观感觉异常、猜疑、孤独感、失助感和自怜、期待等一般心理特征。

国内研究发现，慢性肾脏病患者中有心身症状者占91.5%，肾脏病患者因为思想紧张、忧虑重重、情绪急躁、悲观失望，皆可直接影响到血压，从而加重肾脏负担，导致病情加重。

汤教授指出，肾病患者在不同时期可表现出不同的心理特征。（1）初诊时的心理。可表现为不能接受自己真的患病的事实，频繁更换医生，以“确诊”，也可表现为对疾病的过度担忧，只有镜下血尿时就觉得离血液透析不远了，要求“积极”治疗。（2）肾穿刺前后的心理。肾穿刺前的焦虑，担心肾穿刺造成的身体损害，肾穿刺后的焦虑，害怕肾穿刺结果不好，或埋怨病理报告太慢，耽误治疗等。（3）危重症患者的心理。患者可表现为焦虑、恐惧、行为退化。心理上可能会特别依赖医生和亲属，希望他们能随时守在自己身边，也可能表现为极度暴躁，挑剔医护人员关心不够。（4）终末期肾病患者的心理。可表现为悲观失望，认为自己没有出路，对治疗失去信心，对生活缺乏勇气，情绪极低落。该阶段的患者心理问题需要临床重点关注。

汤教授建议，在使用精湛医疗技术治疗患者的同时，医护人员还必须遵循哲学思维方法，以生物-心理-社会医学模式为基调，凸显医学的人文属性，重视对患者的心理治疗，并使患者得到来自社会、家庭以及朋友的支持和鼓励，才能最终取得较好疗效。

（下转第16版）