北京大学人民医院肾内科 赵新菊 左力 采写

2016年5月21~24日，第53届欧洲肾脏病-欧洲透析与移植学会(ERA-EDTA)年会在奥地利首都维也纳召开。本届EDTA会议执行主席奥地利Gert Mayer教授表示，会议以“从大数据到个体化治疗-生物统计学遇到分子医学”为主题。大会注册参会人数逾8000名，创历史新高。其中，中国共有329名代表参会，参会人数位列第三。大会共设9个分会场，56场科学峰会和35场大会交流，选出近2400份摘要，其中，中国投稿58篇。

大会另一个亮点是ERA-EDTA主席与美国肾脏病协会、国际肾脏病协会的主席共同宣布达成合作。ERA-EDTA合作的组织、机构及杂志达到15家。本次会议设立了美国肾脏病年会亮点峰会、透析预后与实践模式研究（DOPPS）项目20年庆典，ERA-EDTA与欧洲心脏病协会、欧洲高血压协会、日本肾脏病协会、中华医学会肾脏病学分会的联合峰会，并为部分机构专门设立了标准展位。

 左力教授和赵新菊医师在大会现场

赵新菊医师

国人研究

5月22日，大会邀请讲者披露了5项重大临床试验进展。北京大学第一医院的张宏教授位列其中，她披露了TESTING研究的中期研究结果。

北京大学第一医院张宏教授

TESTING研究是一项关于IgA肾病使用糖皮质激素治疗是否获益的随机对照研究。结果显示，这种临床常用的足量激素治疗方案在肾脏保护的同时，明显增加严重不良反应（包括死亡)的风险。

研究将262例持续蛋白尿>1 g/d且估算肾小球滤过率（eGFR）为20~120 ml·min-1·1.73m-2的患者随机分为两组，一组接受0.6~0.8 mg·kg-1·d-2口服甲强龙（最大剂量48 mg/d），并在6~8个月逐渐减量；另一组做匹配安慰剂对照组（患者接受至少3个月的支持治疗，包括血压控制RAAS阻断等）。

结果显示，激素治疗组时间平均蛋白尿显著降低（P＜0.001），激素治疗组和对照组发生复合肾脏事件终点的患者人数分别为8（5.9％）和20（15.9％）（P＝0.019）。另一方面，激素治疗也有代价，对患者平均随访1.5年，激素治疗组和对照组发生严重不良反应事件的患者人数分别为20（14.7％）和4（3.2％）（P＝0.001）。之后的长期随访将会更进一步揭示激素治疗的风险收益关系。

花絮

5月22日，在Am Kaisermühlendamm地区开展了第五届ERA-EDTA肾脏跑步活动，本届活动正式更名为“为肾脏赛跑”，表达了从业者对肾脏病工作的支持和热爱。

大会热点

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)是本届主要热点内容之一。CKD患者的心血管事件发生率和死亡率居高不下，终末期肾脏病患者的心血管疾病（CVD）死亡风险高达健康人的10～100倍。肾脏功能下降本身就是心血管事件和死亡的独立预测指标。一些传统的影响CVD发病率和死亡率的危险因素如非裔美国人的种族、高血压、高胆固醇血症和肥胖等与预后的研究相互矛盾。而多项研究表明，CKD-MBD是ESRD患者心血管死亡的重要的非传统危险因素。MBD会出现多种生化改变，包括自然的活性维生素D的代谢物减少，低血钙，高血磷、高甲状旁腺激素(PTH)、骨硬化蛋白、成纤维细胞生长因子23(FGF23)，以及低Klotho。以上因素独立或协同影响CKD矿物质和骨的新陈代谢，最终影响到骨质量并导致血管及软组织钙化。下面从诊断CKD-MBD的3个角度传递大会内容和研究进展。

一、血清学指标

与CKD-MBD相关的血清学指标主要包括钙、磷、碱性磷酸酶（AP）、维生素D、PTH、FGF23等。

1.广义上，碱性磷酸酶分为组织特异性AP（5%）和非组织特异性AP（95%）两类，其中非组织特异性AP包括骨特异性AP（BSAP，占总体的50%）、肝型和肾型AP，它们均由1个基因编码，但翻译后糖基化的程度和类型不同。骨基质由有机成分和无机成分组成，有机成分包含胶原蛋白、非胶原骨蛋白和脂质等成分，BSAP是骨中非胶原骨蛋白中的一员，可以一定程度上代表骨转化水平。一般来讲骨转化水平高，BSAP和总AP水平越高。健康人中BSAP的亚型主要有B/I、B1、B2、L1、L2、L3，按照一定比例分布。当CKD时，患者的BSAP亚型较健康人多出B1x型，并且B/I和B2亚型的比例也发生变化。骨特异性AP（BSAP）是目前认为诊断肾性骨病（ROD）最有效的生物标志物，单独应用或与PTH联合，具有较高的敏感性和特异性（见表1）。

2.按照2009-KDIGO指南的建议，可根据血清25(OH)D3水平，将机体维生素D的状态分为缺乏（<15ng/ml）、不足(15-30ng/ml)、正常(>30ng/ml)、中毒(>150ng/ml)四个等级。美国医学研究所（IOM）建议，循环25(OH)D3需达到50ng/ml，才能满足健康成人骨骼矿化的需。CKD时，随着肾功恶化，循环25(OH)D3水平逐渐降低。循环25(OH)D3水平降低，与骨形成障碍有关。

3.PTH是调节骨转运最主要的激素。循环iPTH的水平与骨活检的各项指标间具有较好的相关性，但用于判断骨转运状态并不准确。最早K/DOQI指南推荐将透析患者PTH控制在150-300pg/ml。后来的研究表明，在低转运骨病的透析患者中，有30%左右的患者循环iPTH水平远高于300pg/ml。为了避免对骨转换的过度抑制和血管钙化，KDIGO指南将PTH控制范围更改为150-600pg/ml。比利时Leuven教授指出，尽管ESRD患者PTH升高，仍有很多患者为低转运骨病，这提示我们需要关注PTH抵抗的问题，PTH更多的还是反映甲状旁腺的活性。临床或许能够在群体水平定义出最佳的PTH水平，但为某个具体患者定义出最佳的PTH水平非常困难。

4.骨代谢抗酒石酸酸性磷酸酶

骨代谢抗酒石酸酸性磷酸酶是破骨细胞的标志酶，与骨活检的指标相关性高于PTH，且其水平不受肾功能的影响。

5.FGF23是多肽激素成纤维细胞生长因子家族的成员，由骨的成骨细胞和骨细胞产生,作用于FGF受体/α-Klotho共受体复合物，可增加尿磷的生成、抑制近端肾小管对磷的重吸收，还能通过降低肾脏1a羟化酶活性、减少1，25(OH)2 VitD的水平来抑制肠道磷吸收，从而维持CKD患者的血磷水平。FGF23被认为是CKD-MBD的关键因素之一。在CKD早期，FGF23即开始升高。血透人群中，循环FGF23水平与骨骼矿化指标呈负相关。最新研究证实，FGF23可通过影响非组织特异性AP和骨桥蛋白的表达调控骨组织的矿化；可能通过血管平滑肌细胞的膜结合的Klotho导致血管钙化（图1）；在动物试验中，FGF23可直接激活心肌细胞FGF受体4，导致心肌增生，从而导致左室肥厚；临床观察还发现，FGF23与患者CVD死亡及全因死亡风险增加密切相关。

二、骨代谢

上述常见的反应骨代谢的循环标志物对CKD-MBD肾性骨病（ROD）的预测价值并不高。目前，骨活检及相应的形态计量学分析仍是ROD诊断及分型的金标准。骨活检主要依据骨量、是否存在矿化障碍、四环素荧光双标记法测得的骨形成率这三个指标对ROD进行分型。ROD主要分为五种类型（图2）：高转运骨病(high bone turnover)、无动力性骨病（adynamic bone disease）、骨软化症（osteomalacia）、高转运骨病与骨软化症的混合病变、微量金属过量诱发的骨病。

由于骨活检是有创检查，同时需经验丰富的专业人员进行分析，故应用受限。所以，仍需寻找其他生物标志物来指导ROD的诊断。

三、血管或软组织钙化

血液透析患者血管钙化发生率非常高。不同研究表明，用电子束CT（EBCT）或多层CT血管成像（MSCT）评估冠脉钙化评分（CACS），血液透析患者血管钙化的发生率在50%~83%。如用平片评估，患者血管钙化发生率在51%~81%，23%的患者有血管通路钙化。腹膜透析患者血管钙化发生率在46%~73%。

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