当前，很多医疗机构陆续开设了体检部门，其目的在于早发现、早诊断疾病。体检是一个很好的医疗手段，但倘若起不到应有的作用，便会形同虚设；而若需精细检查才能查出的疾病，也依赖体检手段，恐怕就会耽误病情。那么，常规体检中未查出癌症，是否属于医院的过失？

讨论嘉宾

河南省肿瘤医院                  陈小兵

黑龙江民强司法鉴定中心   李金山

广东三环汇华律师事务所   刘孟斌

案例回放

今年6月，家住武汉的吴某在单位组织下，到当地一家正规医院进行常规体检。当时他隐约感觉胸部不适，但体检后“一切正常”，便没有放在心上。不料3个月后，他咳嗽得越来越厉害，胸痛情况也越来越严重，遂去当地医院再次进行检查，确诊为“肺癌晚期”。由于错失了手术最好的时机，医院只能予以支持治疗，不久后吴某就不治身亡。 

对此，吴某的妻子认为，丈夫首次体检时没能查出疾病，贻误了治疗，导致丈夫最后不治身亡，体检医院应负责。那么， 体检医院是否需要承担责任？如何看待体检与需要精确检查才能确诊疾病的关系？

陈小兵：患者罹患癌症时间难以判定

体检项目和正规检查不同。首先， 常规体检只作为泛泛查体，不能代替专业性很强的防癌体检；其次，部分癌症（如小细胞肺癌）进展迅速，3个月足以广泛转移进展，很难评定患者是体检前还是体检后所罹患的疾病；再次，部分肺癌（尤其是肺腺癌），其肺部原发病灶可以很小，胸片难以发现早期肺癌，大部分发现时已发生广泛性远处转移，这就是我们经常说的“小病灶、大转移”现象。临床上发现和确诊该疾病，常采取的措施是薄层CT检查，若以体检确诊，就会显得苛刻。

况且单位员工到体检医院所进行的查体项目、用什么方法检查等，一般都是医院与单位提前协议定的。而且，一次查体就100%发现患癌也是不可能的，很多疾病都需要追踪检查和多项检查才能确诊。因此，很难判定医院是否存在过错。

李金山：常规体检未必能查出意料之外的疾病

常规体检作为一种预防疾病的手段，可早发现、早诊治疾病，但目前没有证据表明，在体检中医生一定能发现那些意料之外的疾病。能起到作用的只有少数的几项预防性检查，如血压、血糖等。

具体到本案例，患者当时的体检中可能出现的情况是：胸部X线片上是阴性结果或诊疗水平低产生误读。前者与医疗机构没有因果关系，不需担责；而后者则应根据《侵权责任法》的规定，医疗机构因没有尽到注意义务，而要承担相应的民事责任，但参与度应在轻微范围内。

需要指出的是，国际上权威部门如美国癌症学会，从未推荐过预防性筛查项目，美国的肺癌曾一度排在第一位死因，每年有超过14万人死于该疾病。如果早期发现能够改善预后的话，筛查肺癌无疑是一件有意义的事情。但残酷的现实却是，当胸部X线片能看到肺癌时，大多数已经发生了其它部位的转移。现在最为典型的是，美国预防医学服务工作组呼吁医学界停止前列腺筛查。但在中国一般认为有价值并坚持让患者做那些检查大有人在，个人认为合理的做法是无需刻意安排和进行全面体检，但必须将少数几个有预防价值的检查融于常规诊疗过程中。

刘孟斌：统计学上有一定误诊范围

评定医院过错之前，应调出患者体检时做的胸片，查看是否存在异常肿物的影像证据，如能确定，体检医院应在体检报告中体现出来。也就是说，虽然体检不等同于疾病确诊，但能提示体检者进行进一步检查。若医院没有看出本能看出的肿物，且没有在体检报告中体现出来，导致患者丧失了治疗机会，医院是有责任的。

实践中有很多类似的案例，最典型的就是孕妇产前检查。很多情况下，超声影像学检查正常，但胎儿出生后却有畸形。除应考虑患者当时检查的体位等外，还要注意的是，在科学上、统计学上对于普遍筛查有一定的准确率及阳性率。对于这类情况，首先应考虑医生技术操作有无过错，及该过错是否属于当前科学、统计学上误诊允许的范围。 

需要提醒的是，体检医生应按照诊疗规范、操作规范进行，如拍片时具体体位、角度准拿捏准确，读片时不能把显而易见的病情看漏等。判定医院是否有过错，应对片子本身进行医学鉴定，如确定为医生疏忽所致，医院是有责任的。具体责任程度要依患者生存具体情况而定。

办案实务

病历管理影响诉讼结果

走进法庭的医患双方都想把官司打赢。但是除了“有理”外，还需要在庭审前进行充分的准备，如保全有效证据，客观分析具体的医疗行为，掌握相关的法律法规及操作规范等，以便制定正确的对策应对诉讼。否则，即使“有理”也不一定能打赢官司。举个案例：

患者刘某因髋骨疼痛于2010年12月在当地甲医院就诊，医生经拍X线检查无异常后诊断为神经痛，给予对症治疗。刘某于一年后找到甲医院，称在外院就医需要对比诊断，将其当时的X线片借出。

但没过多久，甲医院接到了法院的传票。原来，刘某半年前被诊断为患有骨癌，遂认为甲医院存在误诊将其诉至法院。甲医院的代理律师在进行庭前准备时，要求找出刘某当时的X线片，看看医疗行为是否构成漏诊或误诊。由于甲医院将片子借出没有及时收回，使分析、制定诉讼应对策略陷入被动。在后来的庭审中，刘某矢口否认借病历这一事实，医院则因当时疏忽忘了让患者签字而有口难辩。 

从这个案例中可以看出，甲医院病历资料管理存在较大缺陷。有的医务人员会质疑，患者当时仅仅是借阅病历，怎么知道后面会有诉讼？其实，这既是一个诉讼风险意识的问题，也是依法行医的问题。《医疗机构病历管理规定》明确赋予患者有复印复制病历资料的权利， 但并没有规定医疗机构可将由其保管的病历资料原件外借。所以，甲医院把病历借给患者，不仅使自己在诉讼中处于更为困难的境地，对公正解决医疗纠纷造成不利，而且其行为本身就是一种违规的做法。 

这就提示医疗机构及医务人员，首先应随时树立诉讼意识，尽早做好应对诉讼的准备。有人以为诉前的准备是在接到法院通知，或拿到起诉状后才开始，实际不然。有不少医疗纠纷的诉讼，在此之前就可以察觉得到，应及时采取相应措施。如上述案例中的甲医院，在患者说明借阅病历的理由时，就应该有所警惕。对患者的需求，应依照《医疗机构病历管理规定》，为其复印或复制病历的相关资料。 

其次，病历中的任何资料都是重要的证据，医疗机构要严格管理。患者如有需要，应当按照规定进行复印复制。确实无法复制的如病理切片等，应履行严格的借出登记手续，从严掌握。甲医院疏于对X线片的严格管理，造成在诉讼中连自己的诊疗过程有哪些内容都无法证明，不得不面临败诉的结局。 

再次，复印复制病历资料不仅仅是患方的权利，医疗机构也同样有这样的权利。医疗机构一定要给自己复印一套完整的病历资料。 

（来源： 青岛医疗事故网）

您好，请问进行医疗事故赔偿时应当考虑什么因素？

《医疗事故处理条例》第49条规定，医疗事故赔偿应当考虑下列因素，确定赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病情况之间的关系。

医疗事故赔偿是医疗事故争议的关键和归宿。争议的核心是是否属于事故及事故的等级、受损害的程度，原有疾病参与度。以上情况是协商、调解、审判医疗事故赔偿数额的原则，是赔偿项目和测算标准的基础，也是显示医疗机构及医务人员是否应当承担责任，承担多大责任的事实依据。

本报编辑部