病例简介

女性患者，69岁，主因“反复活动后胸痛伴气短1周”入院。

既往史：有高血压病史10年，最高180/120 mmHg；未规律服药，血压控制不佳。2型糖尿病3年，血糖控制欠佳。

个人史：吸烟50余年，每天1包，不饮酒；否认家族遗传病史。

体格检查：脉搏87次/分，血压145/97 mmHg；颈静脉轻度怒张。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心界偏大，律齐，未闻及杂音；双下肢中度水肿。

辅助检查： BNP 3014pg/mL，总胆固醇4.7mol/L，低密度脂蛋白2.33mmol/L，甘油三酯1.76mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。血常规、粪便常规、肝肾功能、电解质未见异常。

心电图：1. 窦性心律 2. ST-T改变 3. 左心室高电压。

入院彩超：左室舒张末径61mm，左室收缩末径51mm，室间隔厚度10mm，左心室射血分数35%。

初步诊断：1. 缺血性心肌病，①不稳定性心绞痛，②心功能III级；2. 高血压3级；3. 2型糖尿病。

治疗策略思考：根据不稳定性心绞痛危险分层，该患者属于是中危组，72小时内应行CAG（冠状动脉造影）。此外，该患者心衰症状明显，急需控制好心衰症状。为此，在运用标准的抗心衰药物治疗之外，使用了利尿剂联合新活素改善患者心衰症状。患者第二天心衰症状明显缓解，及时行CAG。

冠状动脉造影：足位显示，左回旋支、前降支弥漫性钙化，头位显示前降支钙化、扭曲、成角。

旋磨PCI：旋磨前IVUS（血管内超声）显示360度环形钙化，85%斑块负荷，最小管腔面积（MLA）2.88 mm²。采用1.5mm旋磨，16万转分段旋磨，旋磨术中患者出现血管痉挛，无复流，给予尼可地尔、替罗非班后恢复正常。旋磨后IVUS显示环形钙化断裂，后使用后扩球囊，放置3枚支架。术后IVUS结果提示支架贴壁良好，MSA （最小支架面积）达到9.55 mm²。

病情变化：患者术后第二天复查血常规提示血小板只有18*10*9/L，考虑该患者血小板减少的原因很可能为肝素及GP IIa/IIIb抑制剂影响，及时使用激素后，血小板很快上升。

患者用药方案变更：

初始药物治疗：阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，阿托伐他汀20mg qd，贝那普利10mg bid，美托洛尔47.5mg qd。

院内药物治疗方案：阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，美托洛尔47.5mg qd，阿托伐他汀40mg qn，达格列净10mg qd，沙库巴曲缬沙坦100mg bid，安体舒通20mg qd，呋塞米20mg qd。

出院前方案调整：阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，美托洛尔71.25mg qd，阿托伐他汀40mg qn，沙库巴曲缬沙坦150mg bid，达格列净10mg qd，安体舒通20mg qd，呋塞米20mg qd。

患者出院前复查：患者呼吸困难症状明显缓解，双下肢水肿消退，患者双肺啰音逐渐消退，心率控制在60bpm左右，血压114/76 mmHg，BNP 362pg/mL，常规心电图未见明显变化。

患者出院一个月复查：心脏彩超显示，左室舒张末径50mm，左室收缩末径37mm，室间隔厚度11mm，左心室射血分数50%。患者仍诉偶感轻微胸闷不适。

诊疗思考：患者术后一个月仍感胸闷不适，冠脉狭窄导致的心肌缺血可能性不大。患者心衰症状明显改善，胸闷与活动量没有相关性，暂不考虑心衰导致的胸闷。结合患者患有2型糖尿病，考虑冠脉微循环障碍导致的胸闷可能性大。

药物治疗方案调整：阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid，美托洛尔95mg qd，阿托伐他汀40mg qn，沙库巴曲缬沙坦150mg bid，达格列净10mg qd，安体舒通20mg qd，麝香保心丸2粒tid。 

患者出院三个月复查：心脏彩超显示，左室舒张末径49mm，左室收缩末径36mm，室间隔厚度11mm，左心室射血分数52%。患者诉胸闷症状明显缓解，胸闷次数明显减少。

诊疗体会

本例患者在行PCI手术后仍有胸闷症状，综合考虑患者存在冠状动脉微循环障碍。目前，治疗冠脉微循环障碍的药物均存在一定缺点。麝香保心丸是具有保护血管内皮、扩张冠状动脉、促进治疗性血管新生、抑制血管壁炎症等作用的芳香温通类代表药物。相关循证证据显示，麝香保心丸对心脏X综合征、冠状动脉慢血流、缺血性心肌病、稳定性心绞痛、急性冠脉综合征以及PCI术后等六类冠脉微循环障碍患者具有治疗作用，能给患者带来获益。在本例患者的治疗中，我们也观察到了麝香保心丸的治疗疗效，在标准西药治疗的基础上，加用麝香保心丸2粒tid，患者胸闷不适等症状得到显著缓解。

专家点评

南京医科大学第二附属医院龙明智教授：温明华医生为我们讲解了一例急性冠脉综合征伴多重危险因素的患者诊疗过程，在一系列治疗后，患者结局良好，令人满意。从这例病例的病程，我们可以看出，患者在接受PCI手术后仍然有胸闷，对于产生胸闷的原因，临床应该从多方面考虑，冠脉微循环障碍是其中一个不可忽视的原因。对于冠脉微循环障碍的治疗，本例采用了麝香保心丸进行治疗，该药物具有活血化瘀、促进血管新生、改善冠脉血流等作用，用药经验值得广大临床医生在今后诊疗过程中参考借鉴。

链接

为了切实规范、加强我国临床医生冠心病的诊疗技能，提升对冠心病患者的综合干预与治疗水平，中国医师协会中西医结合医师分会联合上海和黄药业在全国范围内发起“冠心病中西医结合诊疗——黄金话筒病例演讲大赛”项目。

在学会的指导以及上海和黄药业的努力下，病例演讲大赛在全国范围内征集了300余例各具特色的冠心病中西医结合诊疗病例，通过初赛、半决赛等层层比拼，来自湖南、山东、河北、上海、四川、江苏的6名选手进入本次病例演讲大赛的总决赛舞台。2022年12月4日，“铸就心的长城”黄金话筒病例演讲大赛总决赛以线上结合线下的形式顺利举办，超过5000位国内心血管领域专家学者观看参与本次活动。

总决赛特别邀请到江苏省中医院陈晓虎教授担任大会主席，还邀请了中国科学院院士、复旦大学附属中山医院葛均波教授作为特别嘉宾。专家们表示，本次冠心病中西医结合黄金话筒病例演讲大赛项目，旨在全面提升中青年医师的中西医结合诊疗能力及学术水平，培养未来心血管防治的领军人才，并建立心血管病创新平台，推动心血管病创新诊疗，相信必将助力中青年医生成长，为中国心血管事业的全面发展提供源头活水和不竭动力。

会议邀请东南大学附属中大医院马根山教授和江苏省人民医院王连生教授担任会议主持，分别主持病例演讲以及“有医说医”问答环节。南京医科大学第二附属医院龙明智教授、江苏省中西医结合医院沈建平教授、常德市第一人民医院葛良清教授、南京市江宁医院徐崇利教授以及徐州医科大学附属医院徐通达教授担任本次病例大赛的点评专家。