2013年6月，英国国立优质卫生和保健研究所（NICE）发布了更新的《儿童、青年和成人慢性乙型肝炎诊断和管理指南》。该指南提出了各类慢性乙型肝炎（CHB）患者抗病毒治疗的具体用药顺序，并更新了部分技术评估指南。

CHB患者抗病毒用药顺序

乙肝e抗原阳性代偿期成年患者  予聚乙二醇干扰素-α2a（PEG IFN-α2a）作为一线治疗48周。治疗24周后，若HBV DNA下降＜2 log U/mL和（或）乙肝表面抗原（HBsAg）＞20 000 U/mL，则予替诺福韦酯（TDF）作为二线治疗，对TDF不能耐受或禁忌者，选用恩替卡韦（ETV）。用PEG IFN-α2a治疗48周未达到HBeAg血清学转换或换后又阳转者，予TDF或ETV（TDF不能耐受或禁忌者）为二线治疗。若TDF治疗至48周仍可检测到HBV DNA，则评价患者治疗依从性。依从性良好者继续治疗至96周，如仍可检测到HBV DNA，无拉米夫定（LAM）耐药史者可考虑加用LAM；有LAM耐药史者考虑加用ETV。对无肝硬化患者，治疗至HBeAg血清学转换后12个月，可考虑停用核苷（酸）类似物（NUC）；有肝硬化者不能停用NUC。

HBeAg阴性代偿期成年患者  予PEG IFN-α2a作为一线治疗48周，治疗24周后，若HBV DNA下降＜2 log IU/mL且HBsAg未下降，可考虑停止PEG IFN-α 2a治疗，改用NUCs作为二线治疗。一线治疗48周后仍可检测到HBV DNA的患者，考虑用ETV或TDF作为二线治疗。ETV（或TDF）治疗48周时仍可检测到HBV DNA者，考虑换用TDF（或ETV）。

代偿期儿童和青年患者  治疗前，与儿童/青年及其父母或监护人讨论治疗选择、不良反应和长期预后；对儿童和青年暴露人类免疫缺陷病毒的个体危险性再评价。明显肝纤维化（METAVIR分期≥F2或Ishak计分≥2）或连续2次检测（间隔3个月）丙氨酸转氨酶异常（男性≥30 IU/mL，女性≥19 IU/mL），则考虑用48周疗程的PEG IFN-α2a一线治疗，治疗24周后，HBV DNA下降＜2 log IU/mL且HBsAg＞20 000 IU/mL，可考虑停用PEG IFN-α 2a，而改用NUC二线治疗。

失代偿肝病成年患者  首先要与肝移植中心联系管理。对无LAM耐药史患者，给予ETV一线治疗，否则用TDF，但对肾损伤患者，应减少TDF剂量。

妊娠或哺乳期女性  与患者讨论抗病毒治疗对其本人和婴儿的利弊。妊娠晚期HBV DNA＞107 IU/mL者，予TDF降低HBV母婴传播风险。TDF开始治疗后定量检测HBV DNA，并在婴儿出生后每个月监测丙氨酸转氨酶；分娩后4~12周停止TDF治疗，但符合长期治疗标准的女性除外。对婴儿进行乙型肝炎主动和被动免疫，并按指南要求进行随访。告知患者，若婴儿已按指南要求进行乙肝免疫，则哺乳无母婴传播风险；其哺乳期内也可继续抗病毒治疗。

乙型肝炎合并丁型肝炎成年患者  予48周疗程PEG IFN-α 2a治疗。若一线治疗6~12个月后，HDV RNA未下降，则考虑停止治疗。否则继续治疗并每年评价治疗应答。HBsAg血清学转换后停止治疗。

新指南简化临床用药程序

新指南的主要意义在于它一方面改变了过去指南的多种选择，变成1~2种选择，且从一种选项入手，形成了用药路线图；另一方面，针对不同人群皆有具体建议。简化了临床医生用药程序。

其中，首选PEG IFN的提法代表了当前国际的先进用药选择，对我国临床也有借鉴意义：（1）我国大多数CHB患者仍为HBeAg阳性，为干扰素（IFN）类的良好适应证，应用时机适当，PEG IFN的应答率可望明显提高，但目前使用IFN类者仅占9.5%，故有增长余地；（2）首选IFN类的策略是“进可攻，退可守”和“不留后患”的策略，“进可攻”即可酌情加用NUC等，“退可守”即可酌情换用NUCs等，“不留后患”即不用担心像NUCs那样出现耐药变异。

与我国指南差异

首选干扰素问题  NICE指南与我国及各国指南存在差异。NICE指南提出了各类CHB患者抗病毒治疗的用药顺序，那么是否意味着具有治疗指征的患者都应首先选择干扰素治疗而不考虑其他应答等相关因素呢？近年来的研究发现，IFN-α类在B、C型患者中的疗效也较为满意，故欧洲很多专家都重新考虑应用。在临床上，若目标是在短期、相对固定疗程内实现HBsAg消失，建议首选PEG IFN-α2a，但不是唯一治疗选择。此外，药物的选择还需结合患者的经济情况、依从性等因素。因此，并非所有患者都用IFN-α类。

无肝硬化的HBeAg阴性CHB患者治疗终点  NICE指南对无肝硬化的HBeAg阴性CHB患者，提出，将HBsAg血清学转换作为治疗终点。但事实上，HBsAg血清学转换率在用NUCs治疗的患者中常较低，把它作为终点就意味着如果采用NUC就几乎要长期甚至终生服用。而长期甚至终生服用导致治疗费用过高，我国大部分患者难以承受，影响患者依从性。同时，按照我国指南，停药后即使反弹也可再治疗，且亦不难达到治疗目标。复发意味着又一次机体免疫应答过程，对于机体清除病毒也是有利的。因此，对于HBeAg阴性CHB患者，我国指南更符合我国国情。

聚乙二醇干扰素-α2b  NICE指南未推荐聚乙二醇干扰素-α2b（PEG IFN-α2b），其最主要原因是PEG IFN-α2b在英国尚未批准为乙型肝炎适应证。2010年我国指南、2012年亚太肝病研究学会指南、2009年美国肝病研究学会指南及2012年欧洲肝病研究学会指南均推荐PEG IFN-α2b作为HBeAg阳性CHB患者初治一线用药之一。同时，多项临床研究也证实PEG IFN-α2b在CHB患者中存在有限疗程、持久应答疗效。如2010年，另一项纳入85例HBeAg阳性CHB患者的前瞻性随访研究显示，初治48周后可获得持久HBeAg血清学转换，随访5年时85例患者中有60%达HBeAg血清学转换，69%患者HBeAg消失。